1、胺碘酮抗心律失常治疗应用,胺碘酮（amiodarone）是目前最常用的抗心律失常药物之一。,药理与电生理作用机制,胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用。（1）轻度阻断钠通道（类作用），（2）阻断钾通道（类作用）。3）阻滞L型钙通道（类作用）， （4）非竞争性阻断和受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用（类作用），但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。,胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房,房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有
2、效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤动（房颤）和心室颤动（室颤），可治疗房性心动过速（房速）和室速，也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。胺碘酮的多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药。,胺碘酮药代动力学复杂。,口服生物利用度平均为50%，血药浓度和剂量呈线性相关。具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大（可达60L/kg）；主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄；几乎不经肾脏清除（尿排泄1%），故可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量,口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射后由于胺碘酮从
3、血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快,清除半衰期长，长期用药在停药后310d血浓度降低至初始浓度的50%。之后随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期，可持续13142d。,1.1 用于转复房颤：,已经有多项临床研究证实，胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰剂，房颤持续时间超过48h者益处更明显。但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多氟卡尼或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（a类推荐、证据水平A）。需在短时间转复房颤者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律的准
4、备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电除颤次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律,房颤的药物处理策略为： （1）将房颤转复并维持窦性节律（节律控制）； （2）不转复房颤，控制心室率（室率控制）。,1.2 用于房颤后维持窦律：,目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的1年有效率为67.5%71.8%。在维持窦律方面，胺碘酮明显优于索他洛尔和类抗心律失常药物。虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于类
5、抗心律失常药物。房颤复律后是否长期用胺碘酮维持窦律，取决于多种因素。房颤频发者或不用药物不能保持窦律者，需长期用胺碘酮。对于初发房颤，不论自发终止或复律终止，都不主张加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，长期应用应先进行效益风险评估。胺碘酮不用于房颤的一级预防。,1.2 用于房颤后维持窦律：,胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状房颤患者的窦律维持。房颤指南建议用于明显左室肥厚和慢性心衰患者。若是应用某个维持量仍有发作，可在短期内适当增加剂量（再负荷），以后给予新的维持量。用胺碘酮期间，如果房颤仅偶有发作，发作时频率不快，且持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持。,1.3 用于控制
6、房颤心室率：,房颤不能转复为窦律或无需转复时，应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者，急性期首选的药物是静脉受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当，低血压发生率较少。在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为a类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。如果受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛（单独或联合应用）无效，房室结消融加起搏器也可选择。口服胺碘酮，虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为a。,1.4 在预激综合征伴房颤
7、中的应用：,小规模研究表明，静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律应作为首选。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时选择。血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为b类推荐,1.5 在慢性心衰伴房颤中的应用：,胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，产生促心律失常作用较其他药物小。慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静脉给药。慢性心衰合并无症状的房颤，衡量效益风险比，应选择控制心室率的策略。,1.
8、6 在急性心肌梗死伴房颤中的应用：,房颤可并发于急性心肌梗死，心室率多较快。原有房颤者发生急性心肌梗死，因交感兴奋和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治疗。此时心肌对洋地黄较敏感，应慎用洋地黄控制心室率，仅作为a类推荐，而此时静脉应用胺碘酮减慢心室率为类推荐,1.7 与受体阻滞剂联合在房颤中的应用,胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者低。用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而更明显，但应监测心率变化。已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂。,1.8 与血管紧张素受体拮抗剂联合在房颤中的应用：,临床试
9、验发现，胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦合用，可使维持窦律者明显增多，房颤未复发者的生存率明显高于复发者。其他血管紧张素受体拮抗剂也应有类似的效应。,心衰+快速房颤：首选西地兰,在快速室性心律失常的应用,用于快速室性心律失常的急性期治疗 在心脏骤停中可以改善电除颤效果,在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用,急性冠状动脉综合征时，由于缺血性心电不稳定可出现室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，也可出现各种室上性心律失常，胺碘酮是基本的选择。心衰时由于交感张力上升，肾素血管紧张素醛固酮系统活动增加，导致心电活动不稳定，因此发生房颤、室速或室颤的概率上升。如有心律失常发作，胺碘酮也是首选的药物，其
10、安全性高于其他抗心律失常药物。但要注意胺碘酮与某些抗心衰的药物合用，尤其与利尿剂、洋地黄联合应用，有可能表现出促心律失常作用，甚至发生尖端扭转型室速。因此在心衰中应用胺碘酮要严观察、勤随访，尤应避免发生低钾血症。,使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的剂量可有很大的差别，应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过34d，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用,使用方法与剂量的建议,大多数静脉应用胺碘酮的患者都需
11、要继以口服治疗。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。如果患者的情况不允许（如气管插管、意识不清等）可以延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。,室颤或无脉室速的抢救：,在心肺复苏中，如23次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于1015min后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺
12、碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h以内以1mg/min速度给药；随后18h以0.5mg/min速度给药；第一个24h内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药）一般控制在2.02.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。,恶性室性心律失常的预防：,用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后、受体阻滞剂无效的非持续性室速、置入ICD后均需应用胺碘酮预防复发。起始负荷量8001600mg/d分次服用、共23周，宜在住院期内开始应用68，也可参考房颤的治疗用量。维持量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200300mg/d维持。有恶性室性心律失常病史的患者，口
13、服胺碘酮不应过分强调小剂量。对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮（200mg/d）可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易于耐受。,房颤的治疗与预防复发：,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.21.8g/d分次口服，直至总量10g。院外患者600800mg/d分次口服，直至总量10g。静脉用量，57mg/kg静脉注射3060min，然后以1.21.8g/d持续静脉滴注或分次口服，直至总量达10g。 口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备，可用较慢的负荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要时增加剂量或延长负荷时间。电复律
14、可在1周左右进行。口服维持量一般为200mg，可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服药5d。 胺碘酮控制房颤心室率时的静脉用量方法与上述相似。,药物不良反应,胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反应。由于半衰期长，胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重，也更难处理。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转 ，胺碘酮是呋喃类结构含碘化合物，因此慢性应用可诱发甲减或甲亢，也能引起肺纤维化等心外副作用等。,小结,胺碘酮是目前应用最广泛的一个抗心律失常药物，它属类作用为主的多通道阻滞剂，能终止各种室上性和室性快速心律失常，无论对自律性增加、触发活性或折返激动都有效。因其促心律失常作用小、不影响室内传导、无负性肌力反应、不增加起搏阈值、有良好的抗颤作用，所以主要用于各种器质性心脏病、急性冠状动脉综合征、心肌肥厚、左室功能不全、室内传导阻滞中抗快速心律失常。胺碘酮可作为有症状性房颤伴左室功能不全或慢性心衰的一线治疗，可用于导致心脏骤停的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，此外也可作为ICD的辅助用药，减少放电次数。心脏外科围手术期可预防性应用胺碘酮,中医院内科：林伟花 谢谢 ！,
