1、冠心病的诊治,王丽,新疆哈密市人民医院,CLICK TO ADD YOUR TITLE HERE,01.,02.,03.,04.,冠心病的概述,冠心病的病因,冠心病的类型,冠心病的转诊及健康指导,01,冠心病的概述,PART ONE,冠脉解剖图,右冠状动脉,左冠状动脉,概述,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,概述,临床表现,心绞痛心肌梗死,稳定型,不稳定型,ST段抬高型心肌梗死,非ST段抬高型心肌梗死,基本病理变化,冠状动脉内膜隐匿性出
2、现粥样硬化斑块，斑块逐渐增大导致管腔发生狭窄，如狭窄达到70%以上，患者体力活动时心肌供血不足，出现心绞痛（稳定型心绞痛）。一些偏心性斑块表面容易发生破裂，引起血小板聚集及局部血栓，伴随血栓的增大、血管的狭窄迅速加重，患者心绞痛在短期内明显加重；临床上表现为不稳定型心绞痛。,基本病理变化,血栓进一步扩大，完全阻塞血管，心肌发生坏死；临床出现急性心肌梗死。临床上将不稳定型心绞痛及急性心肌梗死合并称为急性冠脉综合征。少数冠心病患者以心脏猝死或心力衰竭为首发症状。,02,冠心病的病因,PART TWO,病因,病因,次要危险因素,肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者,
3、病因,血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染,近年来发现的,危险因素,病因,吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖,遗传因素性别：男女年龄：老年人易患（胰岛素抵抗）,紧张缺乏锻炼饮食病毒,可改变的,不能改变的,冠心病的危险因素归纳,03,冠心病的类型,PART THREE,冠心病的类型,无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死冠心病心力衰竭心律失常及猝死型,心绞痛的诊断分型,（一）稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛,梗死后,心绞痛的诊断分型,（一）稳定型心绞痛,在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,概述,基本病因,冠状
4、动脉粥样硬化,心绞痛的诊断分型,（一）稳定型心绞痛,发病机制,心肌耗氧,冠脉供血,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),稳定型心绞痛的临床表现,1）部位：主要在胸骨体上中段后可波及心前区。范围：手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。放散：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈，咽或下颌部、牙齿，或后背部。,（ 1 ）症状：发作性胸痛,2）性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感觉。,稳定型心绞痛的临床表现,3）诱因：常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，不在劳累之后。4）持续
5、时间： 疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内渐消失。5）缓解方式： 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。（不太长，也不太短）,稳定型心绞痛的临床表现,（2）体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。,1、心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV,下斜型或水平型下移,稳定型心绞痛的辅助检查,2、负荷心电图：运动方式主要为分级踏板和踏车。部分静息心电图正常的患者运动中出现缺血性心电图改变和心绞
6、痛发作为运动试验阳性。,诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法,3、冠脉造影帮助进一步确定药物治疗、介入治疗 （PCI）和冠脉搭桥术（CABG）治疗方案。,冠心病诊断金标准,稳定型心绞痛的辅助检查,4、放射性核素检查由心肌铊显像灌注缺损来确定心肌缺血的部位或用于判断梗死后存活心肌5、多层螺旋X线计算机断层显像此项技术作为无创性冠状动脉造影已在临床诊断心绞痛中推广应用。,稳定型心绞痛的辅助检查,不稳定型心绞痛,除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛，统称为不稳定型心绞痛。,unstable angina pectoris,不稳定型心绞痛,不稳定性动脉粥样硬化斑块模式图,不稳定型心绞痛,临床表现,
7、原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina )；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,不稳定型心绞痛,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,不稳定型心绞痛,鉴别诊断,1.心血管疾病 急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、心包炎、心肌炎等。2.呼吸系统疾病 肺动脉栓塞、肺动脉高压、胸膜炎、气胸等。,3.消化系统疾
8、病 食管炎、食管痉挛、裂孔疝、胆囊炎、胆石症、溃疡病等。4.其他 心神经官能症、肋间神经痛、纵隔肿瘤等。,不稳定型心绞痛,鉴别主动脉夹层要点,背痛，撕裂样向下放散高血压控制不佳的情况超声心动图、CT或磁共振可资鉴别。,不稳定型心绞痛,鉴别诊断,心脏神经症,不确定针刺,针刺样位于一点或部位不定时间很短或很长,总结要点：不确定的刺痛（不确定的时间和部位）,处理要点,1.休息，立即做ECG。2.必要时吸氧。3.舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯，严重者静滴硝酸甘油。4.变异型者钙离子拮抗剂和长效或短效的硝酸酯类药物也是主要治疗手段。,（一）心绞痛发作时的治疗,处理要点,常用药有硝酸酯类、受体阻滞剂及钙拮
9、抗剂，单独或联合用药； 抗血小板聚集剂阿司匹林 降脂治疗,（二）稳定劳力型心绞痛,常用的缓解心绞痛症状的药物,1.硝酸酯类：硝酸甘油，单硝酸异山梨酯2.钙拮抗剂：硝苯地平，氨氯地平，地尔硫卓3.受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔从小剂量开始，不可突然停药，以防反跳现象,处理要点,加用皮下注射低分子量肝素，口服阿司匹林或加用氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗。 药物治疗稳定者可其后择期行冠造，评估冠脉病变及是否需要经皮冠脉介入治疗或冠脉搭桥治疗。 病情不稳定属于高危者，应紧急行冠脉造影、早期介入或搭桥治疗。,（三）不稳定型心绞痛,强化内科治疗,转诊指征,1.不稳定型心绞痛。2.对于突然出现阿-斯综合征的患
10、者，应立即实施心肺复苏。待呼吸恢复，心率（律）、血压能够维持即初级复苏成功后再经120监护治疗情况下转往上级医院抢救。,健康指导,1.严格按照指南控制危险因素如控制血压、血糖，戒烟，降脂。2.合理膳食。3.治疗相关疾病，定期随访，坚持服药。对高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征及高血脂等应积极治疗。,急性心肌梗死,AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。,急性心肌梗死,定义：,心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热
11、、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。,心肌梗死,病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点,目录,心肌梗死,病因与发病机制,心肌梗死,临床表现,特点：,缺血性胸痛-最突出表现,（1）最先出现（2）多无诱因，多发生于凌晨，安静时（3）程度更剧烈，烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感（4）持续时间更长，达数小时数天（5）休息或硝酸甘油多不能缓解,特殊部位疼痛性AMI：上腹、下颌、牙龈、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。,心肌梗死,体征,患者多表现焦虑、辗转不安、大汗淋漓、面色苍白、四肢冰冷。前壁心肌梗死在发病的12小时内常伴有交感神经亢进，心率增快和（或）血压上升；下壁梗死
12、则可伴有副交感神经亢进,心率减慢和（或）低血压。心脏体征可有心音减弱，心尖部可出现S3或S4；心尖部收缩期杂音为乳头肌功能不全所致的二尖瓣反流；透壁性心肌梗死累及心包，可听到心包摩擦音。患者就诊时可以有各种心律失常、低血压、急性左心衰和休克表现。,心肌梗死,体征,3. 其他体征发病第一周时体温可升高但一般不超过38 ；血压变化不一，多数透壁性心肌梗死发生后，收缩压较梗死前下降1015mmHg。,心肌梗死,体征,3. 其他体征发病第一周时体温可升高但一般不超过38 ；血压变化不一，多数透壁性心肌梗死发生后，收缩压较梗死前下降1015mmHg。,心肌梗死,并发症,乳头肌功能失调或断裂是最常见的并发
13、症,核心表现：二尖瓣脱垂并关闭不全,心尖部收缩期喀喇音心尖部收缩期杂音,心肌梗死,并发症,乳头肌功能失调或断裂是最常见的并发症,核心表现：二尖瓣脱垂并关闭不全,心尖部收缩期喀喇音心尖部收缩期杂音,心肌梗死,辅助检查,特征性的心电图动态改变（1）ST段抬高型：起病最早期可出现异常高耸的T波，之后ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波形成单向曲线，数小时或稍后ST段逐渐恢复至等电位线，T波倒置发病12天内出现病理性Q波，同时R波减小。Q波在34天后稳定不变。,*急性前间壁心肌梗塞*,心梗心电图演变,T波高耸-ST抬高-T回落-ST回落-T波倒置,心肌梗死,辅助检查,心电图,特征性改变,心肌梗死,辅助
14、检查,（2）无ST段抬高型：ST段明显压低，T波倒置，ST-T的改变往往持续12天以上。,心肌梗死,动态性改变,在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,ST段抬高 AMI,心肌梗死,动态性改变,数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在,ST段抬高 AMI,心肌梗死,心肌梗死,心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断,新的AMI诊断指南,1） 新出现的病理性Q波2） ST-T动态改变3） 典型胸痛症状4） 心脏冠脉介入治
15、疗后,急性心肌梗死诊断标准,胸痛症状 典型心电图改变 心肌坏死标记物明显增高,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层,心绞痛与心梗鉴别表,并发症,1.机械性并发症 如乳头肌功能不全或断裂，心脏游离壁破裂，心室间隔穿孔。2.栓塞 附壁血栓脱落则引起脑、肾、脾或肢体动脉栓塞。3.心室壁瘤 左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。心电图ST段持续抬高。线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。血栓，心律失常，心衰是其主要并发症。,处理要点,治疗原则：尽早行心肌再灌注、缩小梗死范围、防治并发症。卧床休息 解除焦虑，吸氧。适当给予镇静剂。止痛剂仅在必
16、要时使用 哌替啶（度冷丁）吗啡；为缓解缺血性胸痛通常可给予硝酸甘油0.5mg舌下含服或静脉点滴。监护血压、心率、心律及呼吸等生命体征。如出现室颤或室速予非同步（室颤）或同步（室速）直流电复律。室速的药物治疗指南推荐首选乙胺碘呋酮,处理要点,ST段抬高心肌梗死应尽早行心肌再灌注治疗。（1）无介入治疗条件而有溶栓指征应及时溶栓（2）直接介入治疗或冠脉搭桥。积极治疗并发症。（1）消除心律失常。（2）控制低血压和休克。（3）治疗心衰。,处理要点,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(T
17、nT)升高,TnI(TnT)升高,冠心病的药物治疗,04,冠心病的转诊及健康指导,PART THREE,转诊,当患者出现症状12小时内就诊且为ST段抬高AMI时，如果血流动力学指标稳定，应积极与急救中心联系将患者转往能提供24小时监护和再灌注治疗的心脏专科医院进行积极救治；如果患者血流动力学不稳定，先实施积极抢救治疗，然后转院。,健康指导,进行预防冠心病医学知识的教育，提倡健康的生活方式对冠心病高危人群进行生活干预及用药指导，如控制血脂、血糖、体重等，以预防冠心病。对已患冠心病（心肌梗死）者：坚持用药；去除危险因素；体育锻炼适度；精神愉快；定期随访。对于接受过经皮冠状动脉内成形术（PTCA）治疗的患者在血象正常的情况下应继续服用氯吡格雷（波立维）治疗（69个月）预防亚急性血栓，在能耐受的情况下长期服用阿司匹林（75150mg）。,健康指导,饮食调节：低脂肪低胆固醇清淡饮食戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量延长存活时间。,健康指导,4. 心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。用药指导 ： 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。护理指导： 教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。,
