1、护理文书书写规范,主讲人：贾延会,河南省医疗机构表格式护理文书书写规范,护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。,基本要求,1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝圆珠笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,4、本人书
2、写过程中出现错字时，应当用蓝色双线划在错字上，上级(、护理组长、护士长、护理部指定人员)修改，应在错字上用红色双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,一、体温单,1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。,4、手术日期栏：用红色墨水笔填写
3、手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内4042之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。5、注意事项：在体温单4042横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩，不写转出；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。,（一）体温曲线绘制,1、体温用蓝色笔绘制，“”表示腋温，“”表示口温，“”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或
4、物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。,（二）脉搏曲线绘制,1、脉搏以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 要求直径1.5mm，大小均匀一致,。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，在脉搏和心率之间，以红笔划直线填满。,3、患者因做特殊检查或其他原因而未测量T、P、R时，应补试并填入体温单相应栏内，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准,护士需记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测不绘制T、P、R，返院后的T、
5、P与外出前不相连。4、体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。,（三）呼吸曲线的绘制,1、红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。2、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。,（四）体温单底栏填写要求,1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。3、大便以
6、次数为单位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1 表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。,4、小便以次数为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期
7、栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。,7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。9、住院周数用蓝黑水笔填写。,二、医嘱单,1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制，未注册护士必需双签名。2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后
8、应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。,3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。,护理记录单,1、护理记录单应严
9、格按医嘱执行。例如医嘱下观察神志、瞳孔q2h,协助翻身拍背q2h，护理记录单应每两小时记录一次。2、特殊用药应及时记录护理记录单。3、患者体温过高时，物理降温或药物降温记录护理记录单，降温后体温应画在体温单上。,三、病危（病重）患者护理记录单,病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、
10、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。记录栏内只填数字。,4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施（病危（病重）护理记录单）以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。5、心电监护在首次
11、连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。,7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。病危（病重）护理记录单,危重护理记录单书写要求,一、危重患者护理
12、记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：1、重症监护的患者；2、特级护理的患者；3、一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实不写，不可编造。,二、危重患者护理记录包括的内容 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊断、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心律、呼吸、血压、症状、体征、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施
13、和效果、护士的签名等。,三、危重患者护理记录单书写的要求1、时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。2、书写的内容及格式 书写的内容应该符合规范要求：格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确且突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。,3、记录的频次 （1）应根据病情变化随时记录，每班至少记录一次； （2）应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重
14、记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15-30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15-30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。,4、危重患者护理记录单质量标准与质量控制,（1）字迹清楚，工整，使用医学术语。（2）记录应该及时，准确，客观，具体。语言描述，数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。（3）能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时
15、地记录。,5 危重患者出入量记录,危重患者入量栏应记录患者饮食，饮水，输入液体，输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物，渗出液，穿刺液，引流液，大小便量等，并将颜色，气味，性状，次数记录在病情观察栏内。危重患者的输液，给药的记录方法：所有用药均应记录在入量栏内。药物的用法，效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。,6 危重患者病情平稳时如何记录,患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我
16、们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限的客观资料，例如一般状态，饮食，排便情况等，可以作交班后，接班后，交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳定或者医嘱改护理级别后，我们应该在护理记录单的末行注明停告病危、病重，如需用一般患者护理记录单，在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上。,7护理记录中是否应该记录理化检验结果,一般的情况下，生化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳
17、性结果就要记录。例如，“便潜血+,血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。,8抢救的护理记录内容,首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗，护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间，死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写。,四、手术护理记录单,手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工
18、整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。,1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别 、年龄、住院号、体重、手术间号、 手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀医师、手术开始时间 、手术结束时间 、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。 3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施
19、、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。,6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。手术护理记录单参考格式见附件3。附件：1、体温单参考格式 2、病危（病重）护理记录单参考格式 3、手术护理记录单参考格式,5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。（1）手术敷料、器械清点记录准
20、确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。,入院评估单,观察要点及护理措施应根据主诉、既往史准确填写。参照护理常规认真填写。1、观察要点及护理措施2、观察要点及护理措施3、观察要点及护理措施4、观察要点及护理措施5、观察要点及护理措施6、观察要点及护理措施7、观察要点及护理措施8、观察要点及护理措施,防跌倒（坠床）风险评估表健康教育单,附件2病危（病重）护理记录单科别 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号,
