1、中医药治疗蛋白尿的思路与方法,流行病学,2015年,来自北京、上海、广州3个大城市的调查研究显示成年人群中CKD患病率为11.8%13.0%。蛋白尿是引起CKD发展、诱发急性心血管事件的独立危险因素。,现代医学研究,蛋白尿是由各种病因导致肾小球基底膜的电荷屏障、机械屏障受损引起的病理产物。目前关于蛋白尿的治疗手段有限,且疗效不确切,目前最主要是ARB、ACEI及部分中成药的使用。,中医学研究,中医文献虽无蛋白尿的记载,但根据其伴随相关证候表现,可归属水肿、腰痛、虚劳范畴。 以辨证求因与辨病识病、宏观分析与微观分析、审察总体病机与证候病机变化、审因论治与辨证组方为切入点 。,辨证求因与辨病识病,
2、蛋白尿及其伴随症状,反映了疾病过程中各个阶段的主要矛盾。辨证求因是辨证的主要部分,也是辨证施治的一个先决条件;辨病则是以蛋白尿为主要特征的肾病发生、发展、转归全过程基本矛盾的概括。辨证与辨病相结合,则更能全面、深入地辨识疾病的本质。一般情况下,可通过临床证候综合分析推求发病原因,即辨证求因,但当某些证候隐匿不现时,发病之因就难以寻求 。,中医病名大多是以主症命名,包括引起肾病蛋白尿在内的相关的水肿、腰痛、虚劳等病名,有时很难科学、准确地概括出其主要病因。若借鉴西医之病的诊断.有些肾病出现的蛋白尿之因,可供中医辨证参考,开发辨证新思路。,高血压性肾病多因肝阳上亢,下汲肾水,肾虚失摄所致;红斑狼疮
3、性肾炎多因热毒之邪入侵,内及于肾,耗损肾气肾阴,肾虚失摄;急性肾小球肾炎多因外感风热邪毒入侵,内归于肺,肺失宣肃通调,不能助肾以行水,水邪浸渍,损于肾而失固摄:过敏性紫瘫的肾损害是一种系统性免疫复合物疾病,多因正气不足,卫外功能低下,感受外邪或误食鱼虾等发物.邪毒直中少阴,损伤肾脏而失固摄;肾盂肾炎多因细菌感染所致的炎症,多因秽浊之邪上犯尿道,或湿热之邪下注膀胧.内损于肾而失固摄之职。,宏观分析与微观分析,蛋白尿是显微镜检查尿液的微观结果,现代医学主要通过局部微观结果寻找病因;中医辨证主要从宏观角度着眼于蛋白尿伴随出现的症候群,从整体出发辨病辨证,却不拘泥于局部,仅凭宏观分析存在一定缺陷,难以
4、量化病情轻重指标,难以准确地分析病理变化的局部症结,难以把握疾病的发展及转归。微观分析则注重局部病变却忽略整体,忽略其它系统并发症,二者各有长短,若将宏观分析与微观分析有机地结合,既重视疾病变化的整体,也注意病变的局部,无疑更加全面科学的准确诊察疾病。,急性肾小球肾炎:一般尿蛋白量较少,常伴血尿、管型尿,但临床症状常以全身性水肿、急性上呼吸道感染为主,此属阳水;慢性肾小球肾炎、肾病综合征,当水肿明显,腰以下为甚,按之凹陷难复.甚至出现腹水、胸水时,此属阴水,一般尿蛋白量较多,24小时尿蛋白量多在3. 5g以上,极少见尿蛋白管型及血尿;继发性肾病,如高血压性肾病、糖尿病肾病等,轻度水肿,常伴头晕
5、耳鸣,乏力、腰膝酸软,性功能明显减退等肾气、肾精亏损之证,但尿蛋白定量则较少,这可能与继发性肾病主要病理变化标志不是尿蛋白量多少有关;,大部分原发性肾病尿蛋白含量的多少与病情的轻重程度呈正相关,即病情较轻者尿蛋白量较少,病情较重者尿蛋白量较多; 晚期各种肾病肾功能衰竭,出现虚劳、关格、尿毒时,可见多尿或少尿.或肿或不肿,纳呆食滞,恶心呕吐,泄泻,倦怠乏力,头晕头痛,心悸,嗜睡,面色萎黄或暗滞等症,病情虽然严重而复杂,尿蛋白量反而较少,这种反常现象似属“至虚有盛候”的危候。,审察总体病机与证候病机变化,蛋白尿是由于各种病因导致肾小球滤过膜受损,通透性增加,致使小分子量血浆蛋白渗出所致。中医证候病
6、机分析:蛋白尿主要是肾虚失摄,阴精亏损,以致水湿、邪毒、瘀血内聚而成。然而,由于病因不同,体质强弱不等,肾虚所渗出的尿蛋白量多少不一,证候病机变化、邪正虚实表现差别较大。因此,在把握好总体病机的基础上,尚须审察疾病过程中邪正虚实的轻重,病邪湿、毒、瘀的主次。,若水湿的轻重与尿蛋白量多少有关,主要责之于脾肾,因肾虚蒸化开合失司,不能固精以主水;肾虚脾失温煦,运化转输功能失职,不能敛精以制水;若水湿内停浮肿加重,尿蛋白增加,而与外感有关者,主要责之于风邪热毒犯肺,因肺为水之上源,肺为邪毒所犯则无以通调水道,肾不能主水而固摄失用;如若肢麻,唇舌皮肤晦暗,浮肿,血脂明显升高,尿蛋白量增加并见,主要责之
7、于血痰、湿痪互结,肾经被阻,阴精不循常道而外溢,水邪泛滥。,肾病证候病机变化莫测,须注意相互影响,互为因果,注意其与总体病机的密切联属关系。正确掌握肾病总体病机,就掌握了肾病发生、发展、变化、转归及预后的全局,为拟订治疗原则提供依据;审清肾病过程中证候病机变化,就掌握了阶段病变矛盾的主要症结,则为治疗方法提供佐证。,审因论治与辨证组方,肾病蛋白尿基本病理性质为本虚标实,虚实夹杂。中医学认为蛋白尿的漏泄主要是脾肾亏虚为本,阴精亏损,封藏、固摄、化生失职所致,疾病过程中所产生的水湿、邪毒、瘀血为标。临床上多以益肾固精填精、健脾敛精生精治本,以利水、祛毒、化疲治标为基本治疗法则。,益肾固精填精法,患
8、者常见腰膝酸软,头晕耳鸣,两腿沉重乏力,按之凹陷难复。可用六味地黄丸加味。此方纯阴重味,补中有泻,对于肾虚阴精亏损,微有水肿者尤宜。若水肿全消,可选用左归饮纯壮水之剂,重补元阴。在此基础上,尚可选加冬虫夏草、鹿茸、女贞子、紫河车、肉从蓉、龟甲胶等补肾填精、滋阴壮阳之品,以增效力。此即“善补阴者必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”川。另外,宜酌加莲须、五味子、覆盆子、金樱子、桑缥峭等固涩摄精之品,以制约阴精的漏泄。,活血祛瘀法,活血祛瘀法:各种肾病中晚期,尤其是肾病综合征、糖尿病肾病等,在尿蛋白消耗、水肿的同时,往往存在继发性脂质代谢紊乱,血脂明显增高,致使肾小球毛细血管凝血和血栓形成L41,肾
9、脏血供严重障碍,加重肾脏本身病变。患者出现腰酸腿痛,肢体麻木,小便不畅,舌质紫暗,脉沉涩等证候。此属水瘀互结之证。缘于水肿日久,阴精耗损,阴损及阳,肾阳衰弱,鼓动无力,血行受阻,血为之察结;反之疲阻血脉,“血不利则为水”,加重水肿。治疗宜在补益肾脾敛精利湿的基础上,酌加娱蛤、缕姑、地龙、益母草、红花、丹参、路路通等活血化瘀之品,使血癖通利,水行通畅,肾功能恢复。,利水消肿法:,水肿是各种肾病最常见的证候,尤其是全身性水肿,严重者甚至引起腹水、胸水。临床所见,多与肾脾亏虚,风邪、疮疖湿毒内侵有关,利水消肿宜分别不同病因而设。,利水消肿法,温肾助阳利水法:患者全身浮肿,甚则腹水、胸水,腰以下肿甚,
10、按之深陷难复,小便短少,腰膝酸软.面色皖白,形寒肢冷,气短乏力。属阴精亏损,阴损及阳,肾阳亏虚,阴水泛滥之证。此证多见于尿蛋白漏泄较多者。治宜在益肾固精的基础上,可合用真武汤酌加肉桂、车前子、猫须草、猪菩等温肾利水之品。,利水消肿法,益气健脾利水法:患者水肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,院腹胀闷,纳减便搪,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少。属脾虚失摄,不能助肾以制水,阴精亏损,阴水泛滥之证。此证亦多见于尿蛋白漏泄较多者。治宜在健脾敛精的基础上,合用实脾饮加减。方中干姜、附子、草果温中散寒,扶阳益阴,振奋脾阳;白术、大枣实脾补虚,土实则水治;获菩、木瓜利水祛湿;木香、大腹皮、厚朴理气,气行则水行。
11、组方看似平淡,不以见肿利水为方略,而是根据“脾喜燥恶湿”的特性,采用健脾燥湿醒脾之法以助水行,达到利水消肿的目的。,利水消肿法,疏风清热解毒利水法:患者发热恶风,咽喉肿痛,咳喘,或疮疖红斑湿毒浸淫,随之小便短少,水肿迅速加甚,遍及全身。属风邪、湿毒内侵,阻遏肺气,内传于肾,水邪泛滥之证。治宜祛风清热解毒、宣肺利水消肿,可选用越脾汤加味治疗。风邪偏重者,宜加防风、荆芥、羌活等祛风药,取“风能胜湿”之意。并与草劳子、猫草合用,其利水消肿之功更宏。如热毒偏盛.热与湿结,往往使病情复杂而加重,如薛生白所言“热得湿而愈炽,湿得热而愈横。”此时,宜加金银花、重楼、白花蛇舌草、蒲公英等清热解毒之品,并与缕姑、白茅根、覃茵子合用,既能利水,又能引热下行,使邪有出路。,肾病蛋白尿的辨证是一个比较复杂的问题,尤其是症状不典型者更为复杂而困难,因此,借鉴肾病蛋白尿的客观指标及变化规律,结合中医辨证分析,以探求宏观与微观辨证的切合点,拓宽求因的线索与视野,为病因不明,无证可辨之证开发新的辨证思路;审察总体病机与证候病机变化关系,为拟订治疗原则与治疗方法,提供可靠的依据。诚然,通过不同角度的综合分析,在很大程度上丰富了中医的辨证内涵,深化了中医对肾病蛋白尿,肾病水肿辨证理论的认识。,谢谢!,