慢性心衰新进展.ppt

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资源描述

1、1,慢性收缩性心力衰竭诊断及治疗的新进展,广 州中山大学附属一院心内科曾群英 教授2003年10月,2,概论,一、 心力衰竭(HF)是一种复杂/严重的临床症状群:1、HF发病率/患病率随着年龄的增加而成倍增加;2、HF严重影响生活质量和生存率; HF的死亡率是同龄普通人群的4-8倍; 5年存活率与恶性肿瘤相仿; 我国50家医院住院调查材料:HF住院率占同期心血 管病20%,死亡率占40%,说明预后严重;3、HF诊疗支出负担严重: 发达国家HF诊疗费用占卫生支出总经费1-2%,住院费用是肿瘤2倍,所以HF防治是近年关注/研究热点。,3,概论,二、HF定义:由于任何原因的初始心肌损伤(MI、血液动

2、力负荷过量、炎症)引起心肌结构/功能异常导致心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态。,4,概论,三、HF诊治的新概念:1、HF发生机制改变:旧机制: 血流动力学异常新机制: 神经激素-细胞因子系统长期/慢性激活促进心室重塑; 心室重塑导致心肌结构、功能、表型变化; 心室重塑变化包括:心肌细胞肥大凋亡; 胚胎基因、蛋白质再表达;心肌细胞外基质量和组成的变化; 心室重塑后临床表现: 心肌质量 心室容量 心室形状改变(球形),5,概论,三、HF诊治的新概念:2、HF治疗概念改变: 旧:短期的血液动力学/药物学措施; 新:长期的修复性策略,目的改变HF心脏的生物学性质。,6,概论,三、HF诊治的新概

3、念:3、HF治疗措施改变;旧(传统):常规治疗:强心、利尿、扩血管。新的标准治疗(新的常规治疗): (1)神经内分泌拮抗剂 ACEI -受体阻滞剂(-A) (2)加/不加利尿剂,重度者加醛固酮拮抗剂, (3)症状不能控制者加强心剂(Digoxine) 总之: ACEI: 利尿剂(重者+醛固酮受体拮抗剂) -A: 地高辛,7,概论,三、HF诊治的新概念:3、HF治疗措施改变;说明 (1)地高辛从首选辅助用药; 地高辛不能降低病死率,仅改善症状;不主张早期应用; NYHA心功能级不用地高辛; (2)利尿剂:治疗HF必不可少;保证ACEI、-A作用及减少不良反应;NYHA心功级无体液潴留不用; (3

4、)单纯血管扩张剂已排除治HF之外,因激活神经内分泌,使HF恶化,增加死亡率。,8,HF临床评定,一、 临床评估(一)心脏病性质及程度判断1、病史及PE 确定心脏原发病:冠心、高血压、风心、扩张性心肌病、其他 确定:左、右、全HF;,9,HF临床评定,一、 临床评估(一)心脏病性质及程度判断2、实验室检查(1)UCG诊断心室、心肌或心瓣膜病变;定量/性心脏结构;测量LVEF、LVEDV、LVESR及判断预后;区别收缩或舒张功能不全;评价治疗效果及预后。(2)核素心室造影、心肌灌注显像 诊断及鉴别诊断。 LV容量、LVEF;,10,HF临床评定,一、 临床评估(一)心脏病性质及程度判断2、实验室检

5、查(3)线 心脏大小 肺淤血/水肿,肺原有病变;(4)ECG MI、心损、心律失常诊断(5)CAG: 诊断、鉴别诊断 判断心肌存活-血管重建必要性;,11,HF临床评定,一、 临床评估(一)心脏病性质及程度判断2、实验室检查(6)判断心肌存活其他方法: 多巴酚丁胺+DBE(超声负荷试验) ECT(核素心肌灌注显像) PET(氟脱氧葡萄糖为示踪剂的正电子发射断层摄影)(7)心肌活检。,12,HF临床评定,一、 临床评估(二)心功判断 1、NYHA心功能分级 、级 2、6min步行法 判断运动耐力、预后;(三)体液潴留及程度判断 体重、颈静脉、肝颈回流征、大小循环水肿;(四)其他生理功能评价 有创

6、血流动力学检查 Holter ECG (动态心电图),13,HF临床评定,二、HF治疗评估(一)临床心功能状况评估 NYHA心功能 6min步行试验(二)疾病进展评估 1、 死亡率及住院次数; 2、 综合评估; 死亡 猝死 症状恶化(NYHA心功能分级加重) 加药剂量或改药及增加新药 住院事件及经济效益,14,HF预防,三防 一、防止初始心肌损害 1、四高一抽 高血压、高血脂、高血糖、高体重、抽烟 2、冠心病一、二级预防(HOPE) 3、风心、心肌炎/病预防 二、防止心肌进一步损害 ACS:三抗(抗凝、抗缺血、抗脂) AMI后,ACEI(沙坦)、-A 三、防止心肌损伤后恶化 已有HF:用ACE

7、I(沙坦)、-A,15,HF预防,HF致死方式:一、三分式死亡方式: 1/3完全未预料猝死; 1/3HF恶化基础上猝死; 1/3泵功能进行性衰竭死亡二、HF猝死原因: AMI、HPE(急性肺栓塞)心室破裂,16,HF治疗,一、病因及诱因去除或缓解: 1、瓣膜性心脏病HF 任何内科或药物均不能消除/缓解机械性损害 NYHA心功II级或以上 AOS(重度)病变+晕厥、AP介入或换瓣 2、改变生活方式: 根据实际情况适而可止运动 预防链感 3、定期随访 4、不推荐应用营养剂或激素 包括Co-Qco、Inosine、FDP 生长激素 5、避免应用消炎痛、类抗心律失常药物 未经证实对HF有益的CCB,1

8、7,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物:(一)利尿剂 1、有体液潴留或原先有过体液潴留的HF均应给予利尿剂;NYHA心功能级一般无需给利尿剂; 2、不能单一用利尿剂治HF,一般应与ACEI、-A合用; 3、轻度体液潴留,肾功能正常HF适用氯噻嗪,显著体液体液潴留、肾功能损害HF用呋噻米; 4、利尿剂从小剂量开始(H.CT 25mg/d,呋噻米20 mg/d)逐渐加量(H.CT 100mg/d,呋噻米无定量); 5、体重是判断疗效和调整剂量指标; 6、利尿剂用量要恰当;,18,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物:(一)利尿剂 7、用利尿剂过程中,出现LBP氮质血症时,已无体液潴留,可能是利尿剂过量,

9、血容量不足,需减少利尿剂用量,如有体液潴留LBP,氮质血症,可能是HF恶化,终未器官灌注不足,需继续利尿+多巴胺/多巴酚丁胺; 8、出现利尿剂抵抗(HF恶化)时,可用 (1) 静脉用lasix(1-5mg/min) (2) 2或2种以上利尿剂合用; (3) 加小剂量多巴胺/多巴酚丁胺(增加肾血流量),19,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物:(二) ACE-I 1、 全部收缩性HF患者必须用ACEI,包括无症状性HF,LVEF225.2mol/L (3mg/dl); (3)高钾 C5.5mmol/L ); (4)LBP(SP90mmHg),22,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物:(三)-受体阻滞

10、剂1、 -受体阻滞剂(-A)适应证: 所有慢性收缩性HF、NYHA心功能、级,LVEF40%,病情稳定者均须用-A,除非有禁忌证或不耐受。2、 告知患者: (1) 用-A治疗23个月症状才出现改善,即使不改善亦能防止疾病进展; (2) 不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期治疗。,23,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物:(三)-受体阻滞剂3、-A用药时机及用法:(1)-A不能用于抢救的AHF;难治性HF需静脉给药者;(2)NYHA心功能级HF患者需病情稳定(4d内未静脉用药,无液体潴留/体重恒定)后,在严密监护下由专科医生指导应用。(3)从极少剂量开始2-4周加倍(见下表)(4)达最大耐受量

11、或目标剂量后长期维持,不按患者治疗反应来确定剂量,24,25,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物:(三)-受体阻滞剂4、-A禁忌证:(1) 支气管痉孪病;(2) HR60次/min;(3) 以上AvB;(除非安装了起博器);(4) 有明显尿潴留,需大量利尿者,暂不用。,26,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物:(三)-受体阻滞剂5、-A应用的监测:(1)血压:LBP,首剂或加量在2448h的发生,加-A更易发生;处理。ACEI或扩血管药,与-A分开用/天;利尿剂不减量。(2)体液潴留HF:起始治疗35d体重,如不处理,1-2HF恶化,需处理:测体重/d,有体重,加大利尿剂;(3)S.B(HR70a

12、.肾功能不全用0.125mg/qd或qod 4、注意事项: (1) 血清地高辛浓度测定需否,意见不一; (2) 地高率安全耐受性良好,不良反应发生于大剂量,但HF不需用大剂量; (3) 长期应用一般认可剂量地高率是否产生不良反应,尚不清楚。,28,HF治疗,三、其他/有前途药物:(一)醛固酮拮抗剂(ALD受体拮抗剂) 1、作用: (1)心肌存在ALD受体,使心肌出现低钾 、低镁 (2)使自己神经功能失调,交感N:副交感N (3)ALD使心肌纤维化(、型胶原mRNA表达增加),心肌重塑致HF。 2、用法: 近期或目前NYHA心功能级者,用螺内酯20mg/d。,29,HF治疗,三、其他/有前途药物

13、:(二)ARB(Ang受体阻滞剂) 1、作用:ARB治疗HF有效:ELITE 试验,Val-HeFT试验 2、可用于不耐受ACE-I患者; 3、HF不能用-A时,可用ARB+ACE-I 4、ARB可引起LBP,高血钾,肾功能,但不引起咳嗽及血管性水肿。(三)CCB(钙拮抗剂) 1、CCB缺乏治疗HF有效证据,一般不宜用于治疗HF 2、氨氯地平和非洛地平有临床试验显示用药安全性,氨氯地平对生存率无不利影响。,30,HF治疗,三、其他/有前途药物:(四)环腺苷酸(CAMP)依赖性正性肌力药物 1、 分类: -Ad激动剂,多巴胺、多巴酚丁胺; 磷酸二酯酶抑制剂:米力农 2、适应怔: (1) 不主张对

14、CHF者长期、间歇静滴用药; (2) 心脏移植前的终末期HF,术后急性HF难治性HF短期应用35d 3、用法: 多巴酚丁胺25g/Kg/min 米力农:负荷量:50g/Kg,后0.3750.75g/Kg/分。,31,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题:(一)HF并心律失常1、 AF并HF,致脑拴塞16%/年: (1) 有条件者用Cordacone (可达龙)dofetilide复律并维持窦律; (2) 不能复律及维持窦律者,用洋地黄,减慢心室率,避免以减慢HR为目标使用-A,CCB。抗凝,华法林(令)2NR 23为宜; (3)阵发性治疗也然。2、非阵发室/室上性心律失常、无症状不主张用抗心律

15、失常药物。,32,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题:(一)HF并心律失常3、持续室速室颤,曾有猝死复苏,室上速伴室率快,血液动力学障碍者,应抗心律失常治疗;4、类抗心律失常药物一般不宜用于HF(猝死)除非难治性、致死性心律失常可短期应用。类推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常,但不推荐预防应用;5、诱因(低K+、Mg2+等)纠正及控制HF。6、体内自动电复律器安置。,33,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题:(一)HF并心律失常3、持续室速室颤,曾有猝死复苏,室上速伴室率快,血液动力学障碍者,应抗心律失常治疗;4、类抗心律失常药物一般不宜用于HF(猝死)除非难治性、致死性心律失常可短期应用。类

16、推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常,但不推荐预防应用;5、诱因(低K+、Mg2+等)纠正及控制HF。6、体内自动电复律器安置。,34,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题:(二)瓣膜病性HF 1、 有瓣膜病的HF药物治疗作用有限, 2、 严重AoI可用降低后负荷药物(硝苯地平应用较多) 3、 MS+AF 发生率中危险性高,应用抗凝; 4、 Ms、AoS有症状者应考虑手术, MI、AoI有症状同样适用手术; 无明显症状LVEF心脏扩大也可考虑手术; 手术方式:瓣膜修补术、瓣膜置换术,MS用经皮球囊二尖瓣扩张术。,35,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题:(三)HF的抗凝/抗血小板治疗 原则: 1、

17、HF+Af或有栓塞史须长期抗凝:华法林、INR 23; 2、LVEF左室壁瘤、心脏、心腔内有血栓,抗凝与否未定。 3、HF用抗血小板治疗以预防CAD事件,适用证未建立。(四)HF的氧疗 1、HF的并非氧疗适应证,可能使血流动力学恶化; 2、HF+严重睡眠低O2血症者,夜间给氧有益。,36,小结,一、HF治疗应依心功能(NYHA)不同分级:级:控制危险因素,ACEI(沙坦)级:ACEI(沙坦)利尿剂、-A、用/不用地高辛;级:ACEI(沙坦)、利尿剂、-A、地高辛;级:ACEI(沙坦)、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂,病情稳定者,慎用-A。二、HF治疗流程图:(见下图),37,确定HF诊断(LVLVEF40%),病因及诱因的去除及缓解(瓣膜病及冠心评定),判断体液潴留情况,有体液潴留,无体液潴留,利尿剂,ACEI(心功级),-A(心功II、III级),醛固酮受体拮抗剂(心功级),地高辛(心功II级),38,谢 谢!Thank you!,

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