1、1,慢性收缩性心力衰竭诊断及治疗的新进展,广 州中山大学附属一院心内科曾群英 教授2003年10月,2,概论,一、 心力衰竭（HF）是一种复杂/严重的临床症状群：1、HF发病率/患病率随着年龄的增加而成倍增加；2、HF严重影响生活质量和生存率； HF的死亡率是同龄普通人群的4-8倍； 5年存活率与恶性肿瘤相仿； 我国50家医院住院调查材料：HF住院率占同期心血 管病20%，死亡率占40%，说明预后严重；3、HF诊疗支出负担严重： 发达国家HF诊疗费用占卫生支出总经费1-2%，住院费用是肿瘤2倍，所以HF防治是近年关注/研究热点。,3,概论,二、HF定义：由于任何原因的初始心肌损伤（MI、血液动
2、力负荷过量、炎症）引起心肌结构/功能异常导致心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态。,4,概论,三、HF诊治的新概念：1、HF发生机制改变：旧机制： 血流动力学异常新机制： 神经激素-细胞因子系统长期/慢性激活促进心室重塑； 心室重塑导致心肌结构、功能、表型变化； 心室重塑变化包括：心肌细胞肥大凋亡； 胚胎基因、蛋白质再表达；心肌细胞外基质量和组成的变化； 心室重塑后临床表现： 心肌质量 心室容量 心室形状改变（球形）,5,概论,三、HF诊治的新概念：2、HF治疗概念改变： 旧：短期的血液动力学/药物学措施； 新：长期的修复性策略，目的改变HF心脏的生物学性质。,6,概论,三、HF诊治的新概
3、念：3、HF治疗措施改变；旧（传统）：常规治疗：强心、利尿、扩血管。新的标准治疗（新的常规治疗）： （1）神经内分泌拮抗剂 ACEI -受体阻滞剂（-A） （2）加/不加利尿剂，重度者加醛固酮拮抗剂， （3）症状不能控制者加强心剂（Digoxine） 总之： ACEI： 利尿剂（重者+醛固酮受体拮抗剂） -A： 地高辛,7,概论,三、HF诊治的新概念：3、HF治疗措施改变；说明 （1）地高辛从首选辅助用药； 地高辛不能降低病死率，仅改善症状；不主张早期应用； NYHA心功能级不用地高辛； （2）利尿剂：治疗HF必不可少；保证ACEI、-A作用及减少不良反应；NYHA心功级无体液潴留不用； （3
4、）单纯血管扩张剂已排除治HF之外，因激活神经内分泌，使HF恶化，增加死亡率。,8,HF临床评定,一、 临床评估（一）心脏病性质及程度判断1、病史及PE 确定心脏原发病：冠心、高血压、风心、扩张性心肌病、其他 确定：左、右、全HF；,9,HF临床评定,一、 临床评估（一）心脏病性质及程度判断2、实验室检查（1）UCG诊断心室、心肌或心瓣膜病变；定量/性心脏结构；测量LVEF、LVEDV、LVESR及判断预后；区别收缩或舒张功能不全；评价治疗效果及预后。（2）核素心室造影、心肌灌注显像 诊断及鉴别诊断。 LV容量、LVEF；,10,HF临床评定,一、 临床评估（一）心脏病性质及程度判断2、实验室检
5、查（3）线 心脏大小 肺淤血/水肿，肺原有病变；（4）ECG MI、心损、心律失常诊断（5）CAG： 诊断、鉴别诊断 判断心肌存活-血管重建必要性；,11,HF临床评定,一、 临床评估（一）心脏病性质及程度判断2、实验室检查（6）判断心肌存活其他方法： 多巴酚丁胺+DBE（超声负荷试验） ECT（核素心肌灌注显像） PET（氟脱氧葡萄糖为示踪剂的正电子发射断层摄影）（7）心肌活检。,12,HF临床评定,一、 临床评估（二）心功判断 1、NYHA心功能分级 、级 2、6min步行法 判断运动耐力、预后；（三）体液潴留及程度判断 体重、颈静脉、肝颈回流征、大小循环水肿；（四）其他生理功能评价 有创
6、血流动力学检查 Holter ECG （动态心电图）,13,HF临床评定,二、HF治疗评估（一）临床心功能状况评估 NYHA心功能 6min步行试验（二）疾病进展评估 1、 死亡率及住院次数； 2、 综合评估； 死亡 猝死 症状恶化（NYHA心功能分级加重） 加药剂量或改药及增加新药 住院事件及经济效益,14,HF预防,三防 一、防止初始心肌损害 1、四高一抽 高血压、高血脂、高血糖、高体重、抽烟 2、冠心病一、二级预防（HOPE） 3、风心、心肌炎/病预防 二、防止心肌进一步损害 ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂） AMI后，ACEI（沙坦）、-A 三、防止心肌损伤后恶化 已有HF：用ACE
7、I（沙坦）、-A,15,HF预防,HF致死方式：一、三分式死亡方式： 1/3完全未预料猝死； 1/3HF恶化基础上猝死； 1/3泵功能进行性衰竭死亡二、HF猝死原因： AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂,16,HF治疗,一、病因及诱因去除或缓解： 1、瓣膜性心脏病HF 任何内科或药物均不能消除/缓解机械性损害 NYHA心功II级或以上 AOS（重度）病变+晕厥、AP介入或换瓣 2、改变生活方式： 根据实际情况适而可止运动 预防链感 3、定期随访 4、不推荐应用营养剂或激素 包括Co-Qco、Inosine、FDP 生长激素 5、避免应用消炎痛、类抗心律失常药物 未经证实对HF有益的CCB,1
8、7,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（一）利尿剂 1、有体液潴留或原先有过体液潴留的HF均应给予利尿剂；NYHA心功能级一般无需给利尿剂； 2、不能单一用利尿剂治HF，一般应与ACEI、-A合用； 3、轻度体液潴留，肾功能正常HF适用氯噻嗪，显著体液体液潴留、肾功能损害HF用呋噻米； 4、利尿剂从小剂量开始（H.CT 25mg/d，呋噻米20 mg/d）逐渐加量（H.CT 100mg/d，呋噻米无定量）； 5、体重是判断疗效和调整剂量指标； 6、利尿剂用量要恰当；,18,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（一）利尿剂 7、用利尿剂过程中，出现LBP氮质血症时，已无体液潴留，可能是利尿剂过量，
9、血容量不足，需减少利尿剂用量，如有体液潴留LBP，氮质血症，可能是HF恶化，终未器官灌注不足，需继续利尿+多巴胺/多巴酚丁胺； 8、出现利尿剂抵抗（HF恶化）时，可用 （1） 静脉用lasix（1-5mg/min） （2） 2或2种以上利尿剂合用； （3） 加小剂量多巴胺/多巴酚丁胺（增加肾血流量）,19,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（二） ACE-I 1、 全部收缩性HF患者必须用ACEI，包括无症状性HF，LVEF225.2mol/L (3mg/dl）； （3）高钾 C5.5mmol/L )； （4）LBP（SP90mmHg）,22,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（三）-受体阻滞
10、剂1、 -受体阻滞剂（-A）适应证： 所有慢性收缩性HF、NYHA心功能、级，LVEF40%，病情稳定者均须用-A，除非有禁忌证或不耐受。2、 告知患者： （1） 用-A治疗23个月症状才出现改善，即使不改善亦能防止疾病进展； （2） 不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期治疗。,23,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（三）-受体阻滞剂3、-A用药时机及用法：（1）-A不能用于抢救的AHF；难治性HF需静脉给药者；（2）NYHA心功能级HF患者需病情稳定（4d内未静脉用药，无液体潴留/体重恒定）后，在严密监护下由专科医生指导应用。（3）从极少剂量开始2-4周加倍（见下表）（4）达最大耐受量
11、或目标剂量后长期维持，不按患者治疗反应来确定剂量,24,25,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（三）-受体阻滞剂4、-A禁忌证：（1） 支气管痉孪病；（2） HR60次/min；（3） 以上AvB；（除非安装了起博器）；（4） 有明显尿潴留，需大量利尿者，暂不用。,26,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（三）-受体阻滞剂5、-A应用的监测：（1）血压：LBP，首剂或加量在2448h的发生，加-A更易发生；处理。ACEI或扩血管药，与-A分开用/天；利尿剂不减量。（2）体液潴留HF：起始治疗35d体重，如不处理，1-2HF恶化，需处理：测体重/d，有体重，加大利尿剂；（3）S.B（HR70a
12、.肾功能不全用0.125mg/qd或qod 4、注意事项： （1） 血清地高辛浓度测定需否，意见不一； （2） 地高率安全耐受性良好，不良反应发生于大剂量，但HF不需用大剂量； （3） 长期应用一般认可剂量地高率是否产生不良反应，尚不清楚。,28,HF治疗,三、其他/有前途药物：（一）醛固酮拮抗剂（ALD受体拮抗剂） 1、作用： （1）心肌存在ALD受体，使心肌出现低钾 、低镁 （2）使自己神经功能失调，交感N：副交感N （3）ALD使心肌纤维化（、型胶原mRNA表达增加），心肌重塑致HF。 2、用法： 近期或目前NYHA心功能级者，用螺内酯20mg/d。,29,HF治疗,三、其他/有前途药物
13、：（二）ARB（Ang受体阻滞剂） 1、作用：ARB治疗HF有效：ELITE 试验，Val-HeFT试验 2、可用于不耐受ACE-I患者； 3、HF不能用-A时，可用ARB+ACE-I 4、ARB可引起LBP，高血钾，肾功能，但不引起咳嗽及血管性水肿。（三）CCB（钙拮抗剂） 1、CCB缺乏治疗HF有效证据，一般不宜用于治疗HF 2、氨氯地平和非洛地平有临床试验显示用药安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。,30,HF治疗,三、其他/有前途药物：（四）环腺苷酸（CAMP）依赖性正性肌力药物 1、 分类： -Ad激动剂，多巴胺、多巴酚丁胺； 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 2、适应怔： （1） 不主张对
14、CHF者长期、间歇静滴用药； （2） 心脏移植前的终末期HF，术后急性HF难治性HF短期应用35d 3、用法： 多巴酚丁胺25g/Kg/min 米力农：负荷量：50g/Kg，后0.3750.75g/Kg/分。,31,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题：（一）HF并心律失常1、 AF并HF，致脑拴塞16%/年： （1） 有条件者用Cordacone （可达龙）dofetilide复律并维持窦律； （2） 不能复律及维持窦律者，用洋地黄，减慢心室率，避免以减慢HR为目标使用-A，CCB。抗凝，华法林（令）2NR 23为宜； （3）阵发性治疗也然。2、非阵发室/室上性心律失常、无症状不主张用抗心律
15、失常药物。,32,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题：（一）HF并心律失常3、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗；4、类抗心律失常药物一般不宜用于HF（猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。类推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常，但不推荐预防应用；5、诱因（低K+、Mg2+等）纠正及控制HF。6、体内自动电复律器安置。,33,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题：（一）HF并心律失常3、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗；4、类抗心律失常药物一般不宜用于HF（猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。类
16、推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常，但不推荐预防应用；5、诱因（低K+、Mg2+等）纠正及控制HF。6、体内自动电复律器安置。,34,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题：（二）瓣膜病性HF 1、 有瓣膜病的HF药物治疗作用有限， 2、 严重AoI可用降低后负荷药物（硝苯地平应用较多） 3、 MS+AF 发生率中危险性高，应用抗凝； 4、 Ms、AoS有症状者应考虑手术， MI、AoI有症状同样适用手术； 无明显症状LVEF心脏扩大也可考虑手术； 手术方式：瓣膜修补术、瓣膜置换术，MS用经皮球囊二尖瓣扩张术。,35,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题：（三）HF的抗凝/抗血小板治疗 原则： 1、
17、HF+Af或有栓塞史须长期抗凝：华法林、INR 23； 2、LVEF左室壁瘤、心脏、心腔内有血栓，抗凝与否未定。 3、HF用抗血小板治疗以预防CAD事件，适用证未建立。（四）HF的氧疗 1、HF的并非氧疗适应证，可能使血流动力学恶化； 2、HF+严重睡眠低O2血症者，夜间给氧有益。,36,小结,一、HF治疗应依心功能（NYHA）不同分级：级：控制危险因素，ACEI（沙坦）级：ACEI（沙坦）利尿剂、-A、用/不用地高辛；级：ACEI（沙坦）、利尿剂、-A、地高辛；级：ACEI（沙坦）、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂，病情稳定者，慎用-A。二、HF治疗流程图：（见下图）,37,确定HF诊断（LVLVEF40%）,病因及诱因的去除及缓解（瓣膜病及冠心评定）,判断体液潴留情况,有体液潴留,无体液潴留,利尿剂,ACEI（心功级）,-A（心功II、III级）,醛固酮受体拮抗剂（心功级）,地高辛（心功II级）,38,谢 谢！Thank you!,
