1、高血压、糖尿病管理培训,忠县疾控中心慢病科 2015年4月,内 容,高血压患者管理糖尿病患者管理,一、高血压患者管理,（一）服务对象1.辖区内35岁及以上原发性高血压患者。2.35岁以下诊断明确的高血压患者也应纳入管理。,高血压患者管理,（二）服务内容1.高血压筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压首诊测血压。（2）对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果
2、，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导，建立高危人群健康管理档案。,高血压患者管理,2.高血压患者随访要求 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访（按每季度随访1次进行考核，要求是面对面的随访，在4次期间开展的随访可以是电话随访，但必须保证四次面对面的随访，如果患者本季度随访时外出，但能电话联系上本人，也要作随访记录，待其回来后再补充做面对面的随访，完善相关的记录表）。,高血压患者管理,（1）高血压患者随访评估测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmH
3、g和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，可以采用电话随访的方式，但需记录随访的情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。 评估高血压患者的危险分层。,高血压患者管理,（2）高血压患者分类干
4、预根据对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访(可电话随访，但要记录随访的情况)。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况(可电话随访，但要记录随访的情况)。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在
5、下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压患者管理,（3）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。高血压患者每年的健康体检必做项目包括血、尿常规，肝肾功能，血糖，血脂，有条件的地区建议增加眼底检查、心电图、大便潜血、超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,高血压筛查流程图,高血压患者随访流程图,高血压患者管理,（三）服务要
6、求1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪、家庭访视、群组随访等方式。3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者
7、和居民愿意接受服务。6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,高血压患者管理,（四）特殊情况处理1.患者外出超过1年以上，不愿意接受管理或者否认患病等，直接纳入“失访”。2.患者短期外出，可以在本年度内完成四次随访，仍计为规范管理，但当季度应电话随访并做好相应的随访记录，待患者回来后完成面对面的随访，并做好相应的记录3.随访血压控制不好的，提出建议，两周后可以电话随访询问病人是否遵医嘱，经过一段时间随访，患者血压控制正常后，仍需每季度随访一次。,高血压患者管理,（四）特殊情况处理4.管理对象迁出现管理地区的，如在本区内居住，将档案转由居住地的基层医疗机构管理，不再纳入管理的范围。5
8、. 对于失访、死亡的管理对象的档案按相关的档案要求保存，并纳放死档案进行管理，不在考核的范围内。6.对于依从性不好的患者应通过多种方式提高其依从性，管理仍按一般患者进行督导考核。,高血压患者管理,（五）考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 (注：辖区高血压患病总人数估算：辖区18岁以上常住人口总数18岁以上人群高血压患病率。根据2014年忠县慢性病及其危险因素监测结果显示忠县18岁以上人口高血压标化患病率为31.9%，重庆市平均高血压标化患病率25.2%）。,高血压患者管理,（五）考核指标高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人
9、数/年内管理高血压患者人数100。（注：高血压患者规范管理是指对确诊的高血压患者进行登记管理，每年完成1次体格检查，每季度对确诊的高血压患者至少面对面随访1次，每年随访至少4次，并完成相应档案。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。 开展了体格检查可以计为1次随访。高血压的规范随访管理包括四次面对面的随访与一次健康体检，如果只有四次面对面的随访，无健康体检视为不规范的随访管理。）,高血压患者管理,（五）考核指标管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。（注：最近一次随访血压达标是指血压值140/90mmHg）,二、糖尿病患者管理,
10、（一）服务对象 辖区内35岁及以上型糖尿病患者。 糖尿病的诊断标准确诊病例1、具有典型症状(“三多一少”)，空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)；2、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)，应在非同日重复测定一次，仍达以上值者，可确诊为糖尿病。3、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)，糖耐量试验2小时血糖(OGTT)126mg/dl(7.0mmol/L)者，可确诊为糖尿病。,糖尿病患者管
11、理,（二）服务内容1.筛查型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。为确诊的型糖尿病患者建立健康档案。,糖尿病患者管理,2.随访评估 对确诊的型糖尿病患者进行登记管理，每年要提供至少四次面对面随访（要求是每季度一次随访与空腹血糖检测）。 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心呕吐、多饮、多尿、腹痛、有
12、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然频降、妊娠期或哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。,糖尿病患者管理,2.随访评估若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。随访管理方式：不能采用电话方式等非面对面的随访。,糖尿病患者管理,3.分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症
13、或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访(可电话随访并记录随访的相关信息)。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况(可电话随访并记录随访的相关信息)。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,糖尿病患者管理,4.健康体检 对确诊的型糖
14、尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检测必须包括血常规、尿常规、血脂、眼底检查等，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,糖尿病服务流程,糖尿病患者管理,（三）服务要求1.型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联
15、系，保证管理的连续性。2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪、家庭访视、群组管理等方式。3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,糖尿病患者管理,（四）特殊情况处理在糖尿病管理中，经常出现各种意外情况：1.患者外出超过1年以上，不愿意接受管理或者否认患病等，直接纳入“失
16、访”；2.患者短期外出，可以在本年度内完成四次随访，仍计为规范管理,但在规定随访的时间内要进行电话随访，待患者回来后补充做面对面的随访，并记录随访信息，完善随访记录表；3.管理人群按照从督导考核的时间点倒推的过去一年中的情况考核。,糖尿病患者管理,（五）考核评估指标 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（注：辖区糖尿病患病总人数估算：辖区18岁以上常住人口总数18岁以上人群糖尿病患病率，根据2014年忠县慢性病及其危险因素监测结果显示忠县18岁以上人口糖尿病标化患病率为9%，重庆市平均糖尿病标化患病率10.7% ）。,糖尿病患者管理,（五）考核评估
17、指标糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（注：糖尿病患者规范管理是指对确诊的糖尿病患者进行登记管理，每年完成1次体格检查和4次血糖检测，每季度对确诊的糖尿病患者至少面对面随访1次，每年随访至少4次，并完成相应档案。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。 开展了健康体检可以计为1次随访。糖尿病的规范随访管理包括四次面对面的随访与一次健康体检，如果只有四次面对面的随访，无健康体检视为不规范的随访管理。）,糖尿病患者管理,（五）考核评估指标管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人
18、数100。（注：最近一次随访血糖达标是指空腹血糖7.0 mmol/L）,35岁以上人群首诊测血压,1.35岁以上人群首诊测血压要求（1）建立35岁以上人群首诊测血压制度。（2）将测得的血压值记录到门诊日志或病历上。（3）各医疗机构首诊测血压率达到100%以上。（4）对确诊的高血压患者和高危人群进行登记管理、随访和健康指导。（5）每月要有35岁以上人群首诊测血压自查小结。（6）每月26日前填报35岁以上人群首诊测血压月报表电子版，次月10日前交纸质件到县疾控慢病科。,35岁以上人群首诊测血压,2.首 诊测血压月报表存在的问题（1）填报年月错误。（2）少数单位本月就诊人数、本月35岁以上首诊人数、
19、35岁以上首诊检测血压人数逻辑错误。（3）首诊血压检测率计算错误。（4）本表高危人群发现数是指首诊测血压时发现的血压水平为130-139/85-89mmHg的人数。,2015年高血压、糖尿病患者管理,1.慢病患者管理要求（1）35岁及以上人群年度首诊血压检测率达100%以上。（2）高血压管理率40%以上；高血压规范管理率70%以上。（3）糖尿病管理率30%以上；糖尿病规范管理率70%以上。（4）高血压、糖尿病失访率低于20%。（5）老年人健康管理率要求达到70%，体检表完整率达到90%。,慢病月报表注意事项,2.慢病月报表存在的问题（1）表1-1中的慢病筛查人数小于表2-1中已建档慢病人数。（
20、2）表2-1中管理、规范管理数大于建档数。（3）表3-1中建档老年人数远大于辖区老年人口数，要仔细核实，是否有重档和死亡档案未剔除；统计的建档老年人数是否是辖区内65岁及以上的常住居民。（4）表3-1中的健康体检人次数和健康指导人次数没有累计。这两项是按年度3+1模式统计的（例如从2014年10月累计到2015年9月为止，次年重新开始累计。）（5）表3-1中的健康指导人次数没纳入表1-1中的健康教育统计。（ 6）报表复制的上月报表，填报年月没有修改。表1-1中的新建档数量没修改。,慢病月报表注意事项,3.慢病患者管理月报表要求 （1）表1-1：慢病累计筛查人数表2-1已建档慢病人数（对应病种）
21、。 （2）表2-1：已建档慢病人数管理人数规范管理人数最近一次随访血压/空腹血糖达标人数。,慢病月报表注意事项,3.慢病患者管理月报表要求 慢病管理：是指对慢性病病人开展健康体检、随访、监测、行为干预等工作； 慢性病规范管理：是指按照国家公共卫生服务规范执行，对慢性病病人每年至少开展4次面对面随访、监测和行为干预，本项为项目启动以来到本月为止已经建档管理的人数；相关信息及时记录归档；资料完整不缺项，没有逻辑错误。,慢病月报表注意事项,3.慢病患者管理月报表要求 （3）表3-1：本表统计的是辖区内65岁及以上常住居民。建档老年人数健康管理人数规范管理人数。 老年人管理：是指对老年人开展健康体检、
22、健康咨询指导和干预等工作；为项目启动以来的累计人数。 老年人规范管理：是指按照国家公共卫生服务规范执行，对老年人每年至少1次健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等；相关信息及时记录归档；资料完整不缺项，没有逻辑错误,为项目启动以来的累计人数。,慢病月报表注意事项,3.慢病患者管理月报表要求 （4）表3-1：健康体检人次数和健康指导人次数是本年度的累计人次数（按年度3+1模式），健康指导人次数应纳入表1-1的健康教育。 （5）注意档案的剔重，死亡的档案不纳入统计。,表1-1 居民健康档案建档统计报表（医疗单位适用）,表2-1 慢性病病人管理统计报表（医疗单位适用）,表3-1 老年居民健康管理统计报表（医疗单位适用）,谢谢,
