1、第一节 脑卒中的康复,漯河医专第三附属医院康复科张帅,概述,脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebral vascular accident）：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。,概述,据我国的流行病学调查年发病率：200/100万新发脑卒中病例150万每年死于脑卒中者80100万存活者中约75致残5年内复发率高达41。,概述,为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80的病人的功能明显改善，只有1020的病人留
2、有严重或中度残疾。,概述,脑卒中的分类脑梗死： 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 不包括TIA脑出血蛛网膜下腔出血,概述,脑卒中康复的重要依据自发恢复： 病灶周围水肿的消退，血管 的自发再沟通，侧枝循环的开放以后恢复： 脑的可塑性（突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制）,脑卒中的评定,昏迷和脑损伤严重程度的评定 1. 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS） 2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分（中国脑卒中患者神经功能评分标准1995）,脑卒中的评定,脑卒中的主要功能障碍： 偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 脑卒中的功能评定:
3、 运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、认知功能评定 、心理评定,脑卒中的评定,运动功能的评定Brunnstrom方法Bobath方法上田敏评价法Fug-Meyer法运动评估量表（Motor assessment scale,MAS),Brunnstrom6阶段评价法,阶段 无任何运动阶段 引出联合反应、协同运动 阶段 随意出现协同运动，肌张力增高阶段 开始出现分离运动阶段 肌张力恢复，有分离精细运动阶段 运动接近正常,脑卒中的评定,ADL评定 ADL （ Activities of daily living, 日常生活活动）是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动，其评定方法有FI
4、M和Barthel指数的评定。,功能独立性评定 （Functional independence measure, FIM),自我照料括约肌控制转移行走交流社会认知,Barthel指数评定,进食洗澡修饰穿衣控制大小便,入厕床椅转移行走上下楼梯,脑卒中的康复治疗,脑卒中康复的治疗技术包括物理治疗（各种促进技术）作业治疗语言治疗心理治疗矫形支具理疗传统康复治疗,脑卒中的康复治疗,目的防止并发症减少后遗症促进患者功能康复充分发挥残余功能争取生活自理，重返社会。,脑卒中的急性期康复治疗,脑卒中急性期持续时间一般为24周，待病情稳定4872小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。康复目的：预防压疮、呼吸道
5、和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。,康复措施,床上正确体位的摆放偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。,患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛,健侧卧位：是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放
6、在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻,仰卧位：患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂,康复措施,肌肉按摩按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。,康复措施,被动活动关节 对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活
7、动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。,康复措施,床上活动使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换,上肢自助被动运动：病人双手对握交叉呈Bobath握拳，由胸前，用健侧上肢带动患侧上肢上举过头，然后屈肘返回至胸前，反复进行,患手,桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面
8、。,向健侧翻身：患者平卧屈肘，用健手托握住患肘，将健腿插入患腿下方，在躯干旋转同时，用健腿抬动患腿即可转向健侧。,向患侧翻身：在翻身的过程中，患者抬起健腿，向患侧摆动，健侧上肢也向患侧摆动，由他人帮助在患肩及患侧膝部给予支持，协助患者向患侧翻身。如果患侧上肢尚能伸肘，则由健侧手与患侧手掌相握，健侧拇指应在患侧拇指之下（Bobath握拳），以便能托举起两上臂，屈膝（可由他人帮助）先将上举的双手摆向健侧，再反摆向患侧，乘摆动惯性，就可翻向患侧。,脑卒中的恢复期康复治疗(13月、36月、6月2年),康复目标：改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器
9、具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。,康复措施,神经发育促通技术（neurodevelopment treatment,NDT）简称促进技术Bobath技术Brunnstrom 技术Rood技术神经肌肉本体促进技术（ proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）运动再学习,康复措施,运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行： 翻身坐坐位平衡双膝立位平衡 单膝立位平衡坐到站站立平衡 步行,康复措施,坐位平衡训练 应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各
10、方向不同摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡,康复措施,站立的平衡训练 先站起立床，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡,康复措施,步行训练 恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。,康复措施,日常生活活动能力（ADL）的训练 ADL包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。,康复措施,作业治疗肩、肘
11、、腕的训练前臂旋前、旋后的训练手指精细活动改善协调平衡训练认知功能训练,康复措施,语言治疗手杖、步行器、轮椅和矫形器的应用,其他康复治疗,水疗理疗传统医学,脑卒中康复的预测,影响脑卒中预后的因素高龄认知障碍抑郁和焦虑运动持续不能其他：昏迷时间长、二便失禁、本体感觉障碍、平衡障碍、两次以上脑卒中发作,脑卒中的特殊临床问题的处理,肩手综合征痉挛深静脉血栓形成卒中后抑郁,肩手综合征,肩手综合征（shoulder-hand syndrome, SHS）又称反射性交感神经性营养不良(RSD)。该综合征常发生于脑卒中后13月内，发生率约为12.570，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。SHS的发病机制尚
12、不清楚，发病有关的因素有交感神经功能障碍，肩关节半脱位，痉挛，腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤害。,临床表现,临床表现为突然出现的肩部疼痛运动受限手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失。,SHS的康复治疗,避免引起SHS的原因：偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力以预防肩关节半脱位；避免患者上肢尤其是手的损伤、疼痛、过度牵张及长时间垂悬；避免在患手静脉输液,SHS的康复治疗,正确患肢放置：应仔细地放置患侧的上肢，确保腕部不处于完全掌屈位，或上肢不悬在轮椅一侧；卧位时，适当抬高患侧上肢；坐位时，把患侧上肢放在轮椅上
13、安装的小桌子上，并用夹板固定避免腕部掌屈位,SHS的康复治疗,被动运动：患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度，活动时应轻柔、缓慢，以不产生疼痛为度主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关节的三维活动，但不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动，以免增加浮肿和疼痛,SHS的康复治疗,冷疗：该疗法可以消肿、止痛并解痉症状明显者可予以常规剂量的类固醇制剂治疗23周，大多数患者可获良好效果,痉挛,痉挛是由于上运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性升高所致，其特点是骨骼肌肌张力随牵张速度的增加而升高。脑卒中后3周内几乎90的患者将会发生痉挛。虽然痉挛会有助于某些患者的站和转移，或许会使某些病人
14、的静脉回流增加，从而减轻水肿，但痉挛阻碍大多数患者的功能恢复，引起患者日常生活活动能力的困难，导致疼痛、挛缩、压疮等并发症的发生。,痉挛的康复评定,Ashworth法修订的Ashworth量表 0级：无肌张力的增加级：肌张力轻度增加，在ROM末出现突然的卡住 +级：在ROM后50%范围内突然卡主级：肌张力较明显增加，ROM大部分均有阻力级：肌张力严重增高，进行PROM有困难级：僵直，受累部分不能屈伸,痉挛的康复治疗,消除增加和加重痉挛的临床情况，如泌尿道感染、便秘、压疮，避免劳累和紧张。口服药物治疗： 氯苯氨丁酸（baclofen）、替托尼定、安定（diazepan）和丹曲林(dantrolene)等。石碳酸神经阻滞：物理治疗：冷疗，对抗肌的交替电刺激，对患者痉挛肌肉进行牵张、被动活动关节等,深静脉血栓形成的危险因素,危险因素 病变范围大、高龄患者 长期卧床 放置中心静脉导管 心功能不全 近期手术（腹部、盆腔） 既往有深静脉血栓病史,深静脉血栓形成的体征,患肢肿胀压痛Homans征阳性（踝被动背屈时小腿肌肉深部疼痛）浅静脉曲张不明原因发热、呼吸急促、心动过速,深静脉血栓形成的预防,下肢（足、趾）被动活动多做深呼吸和咳嗽动作尽早下床活动穿医用弹力袜抗血小板聚集药物应用,深静脉血栓形成的康复治疗,卧床、抬高患肢下床活动时穿弹力袜抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林,
