1、妊娠滋养细胞疾病的诊治与护理 妇外科 岳文华,概述:,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。,包括：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（简称绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤（罕见）,侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同，故常将这两者合称为妊娠滋养细胞肿瘤。,滋养细胞疾病的三种病变之间的关系：,妊娠,葡萄胎,足月产、流产、异位妊娠,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,葡萄胎,葡萄胎是一种滋养细胞的良性病变，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛转变为水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而名，亦称水泡状胎块。 葡萄胎的水泡状组
2、织仅限于宫腔和蜕膜层，无子宫肌层的浸润，除有10%左右的恶变率外，预后一般较好。,葡萄胎可分为两类:完全性葡萄胎部分性葡萄胎,流行病学：东南亚地区发病率高，1/500-800次妊娠 欧美国家发病率低1/1500-2000 次妊娠 我国1/1238次妊娠(其中江西、浙江为高发区）,病因,完全性葡萄胎真正的病因不明,可能的高危因素有： 营养状况（缺乏维生素A、胡萝卜素、动物脂肪） 经济状况 年龄（40岁或20岁) 既往葡萄胎史 流产和不孕史,部分性葡萄胎真正病因亦不明，可能的高危因素有：不规则月经口服避孕药,葡萄胎的病理特点：,病变局限于宫腔内，不侵入肌层，也不发生远处转移。葡萄样水泡大小不一，水
3、泡壁薄，透亮，内含粘性液体，水泡间空隙充满血液及凝血块。 显微镜下为滋养细胞呈不同程度的增生，绒毛间质水肿呈水泡样，间质内血管稀少或消失。由于滋养细胞的过度增生，产生大量的绒毛膜促性腺激素，它刺激卵巢产生过度黄素化反应，形成黄素囊肿。黄素囊肿多为双侧性，在葡萄胎排出数周或数月后自然消失。,临床表现,完全性葡萄胎：停经后阴道流血（多为不规则，也可为大出血）子宫异常增大、变软，HCG异常升高妊娠呕吐（出现时间早且严重，持续时间长）子痫前期征象（如高血压、水肿和蛋白尿）阵发性腹痛（若黄素化囊肿扭转或破裂，可有急腹痛）卵巢黄素化囊肿甲状腺功能亢进,部分性葡萄胎：大多没有完全性葡萄胎的典型表现，程度也较
4、轻。阴道流血常见，但子宫多数与停经月份相符或更小，一般无子痫前期、黄素化囊肿等，妊娠呕吐也较轻。,转归,正常情况下，葡萄胎排空后血HCG逐渐下降，首次降至正常的时间约为9W，最长不超过14W。若葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤当出现下列高危因素之一时，应视为高危葡萄胎： HCG100000/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径 6cm 年龄40岁和重复葡萄胎,诊断,凡有停经后阴道不规则流血，子宫大于停经月份者，要考虑葡萄胎可能，并做以下辅助检查明确诊断：超声检查（落雪状或蜂窝状图像）绒毛膜促性腺激素（HCG）测定DNA倍体分析（区分部分性和完全性葡萄胎）母源表达印迹基因
5、检测（区分部分性和完全性葡萄胎）,处理原则,清宫术：一旦确诊应迅速清除宫腔内容物卵巢黄素囊肿：一般不需处理，如发生急性扭转，在B超或腹腔镜下穿刺吸液，若扭转时间较长发生坏死，则需切除患侧附件。预防性化疗：不常规推荐，仅适用高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者，部分性葡萄胎不用。子宫切除术：对于年龄接近绝经、无生育要求者可行子宫全切。,葡萄胎病人的护理评估,病史：询问病人及其家族的既往病史,身体评估：了解有无葡萄胎的相关症状和体征,辅助检查,护理措施,心理护理：详细评估病人对疾病的心理承受能力，确定主要的心理问题。严密观察病情：腹痛及阴道流血情况。预防感染。做好治疗配合：刮宫术前准备、备血。一般
6、于1周后再次刮宫。对合并妊高征者做好相应的治疗配合及护理。,健康及随访指导,随访目的：早期发现恶变，及时治疗。随访时间：清宫后每周随访一次HCG，直至连续三次阴性，以后每月一次持续半年，再后每2个月一次，共6个月。自第一次阴性后共计1年。随访内容：询问病史、妇科检查、 HCG测定、胸片或B超。随访期间避孕：选用外用避孕套为妥（应可靠避孕1年）。,侵蚀性葡萄胎,来自良性葡萄胎大多发生在葡萄胎清除后6个月内,侵蚀性葡萄胎,是葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高。镜下表现：可见绒毛结构及滋养细胞增生。,临床表现:,1、阴道流血：葡萄胎排空后有持续性或
7、间歇性阴道流血，量多少不等。2、子宫复旧不全或不均匀增大：常在葡萄胎排空后46周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。3、卵巢黄素囊肿：持续存在。4、腹痛：当病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及其他腹腔内出血症状。5、转移症状（最常见的转移部位是肺部）,诊断,临床表现血HCG测定超声检查胸片CT或MRI,治疗,化疗为主：低危、高危手术：控制大出血、切除耐药病灶、减少肿瘤负荷、缩短化疗疗程等放疗：主要用于合并远处转移和肺部耐药病灶,护理,同葡萄胎护理增加转移灶护理,阴道转移病人的护理,禁作不必要的阴道检查。立即建立静脉通路，做好输血、阴道填塞准备。严密观察生命体征，保持外阴清洁。,肺转移病人的护理,卧床休
8、息，有呼吸困难者半卧位，并吸氧。有大量咯血者，取头低侧卧位并保持呼吸道通畅。治疗配合：按医嘱给予镇静剂及化疗药物。,脑转移病人的护理,卧床休息，严密观察病情变化。采取必要的护理措施，预防跌倒、吸入性肺炎、角膜炎、褥疮的发生。检查配合：做好HCG测定、腰穿、CT等项目的检查配合。,随访,治疗结束后严密随访：第一次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。或-期低危患者随访1年，高危患者包括期随访2年。随访内容同葡萄胎。,绒毛膜癌,是滋养细胞疾病中恶性程度最高的一种。50%发生于葡萄胎之后；25%发生于流产之后；22.5%发生于足月妊娠之后；2.5%发生于异位
9、妊娠之后。化疗药物问世之前，死亡率高达90%。,绒毛膜癌,继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病；继发于流产和足月产的绒癌约1/2在一年内发病。,绒毛膜癌,镜下特点：滋养细胞极度不规则增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死，无绒毛结构。常伴有远处转移。,侵蚀性葡萄胎和绒癌虽同属于滋养细胞肿瘤，临床表现也较相似，但两者的恶性程度、临床症状严重情况以及预后有较明显的差异。侵蚀性葡萄胎预后较好，它与绒癌的区别点在于镜下可见到绒毛结构。绒癌恶性程度极高，预后差。,绒毛膜癌临床表现,阴道流血：为主要症状 盆腔包块及内出血 腹痛转移灶表现,绒毛膜癌临床表现,肺转移：胸痛、咳嗽、咳血、呼吸困难。阴道转移：阴道壁上出现紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血。脑转移：是主要的致死原因。瘤栓期脑瘤期脑疝期死亡,辅助检查,病理学检查HCG测定胸部X线摄片妇科检查CT摄片治疗原则：化疗为主，手术为辅。,护理诊断：,有感染的危险：与免疫力下降有关。知识缺乏：缺乏疾病的信息。自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及对未来妊娠担心有关。恐惧：与疾病对健康的威胁及将要接受手术或化疗有关。,护理措施,心理护理；稳定病人情绪。向病人和家属介绍有关医学知识。严密观察病情并做好治疗配合。健康教育及随访指导。,end,谢谢大家！,
