1、应激与应激相关的心理障碍（Stress and related Stress Disorders）,季建林复旦大学附属中山医院心理医学科,应激（stress）,物理学：应力（即反作用力）心理学：负荷、紧张、焦虑生理学：生理反应词义：逆境、困苦医学心理学 应激是机体对各种刺激的反应 应激是引起机体应激反应的刺激物 应激是个体对刺激认知评价后的反应,应激刺激,应激反应,病理生理症状治疗,（1）病理学与临床医学关注应激,事件认知个性发展,应激刺激,应激反应,（2）心理学关注应激,压力,社会制度社区行为,流调统计健康干预,（3）公共卫生与社会医学关注应激,应激反应,应激反应,生活事件,认知评价等,应对
2、,生活事件,认知评价,应对方式,社会支持,个性等,健康疾病,（4）国内应激作用过程模型之一（李心天1991）,（5）国内应激作用过程模型之二（姜乾金1993）,应激是指当环境刺激威胁到一个人的重要需求和其应对能力时,个体所产生的一类特殊心理、生理反应(R.S.Lazarus,1983)应激包括二个部分应激源和应激反应，其基本过程为: 情绪反应(挫折) 应激源刺激认知评估 生理反应(自主神经活动) 行为反应(借贷、酗酒、虐待儿童等),应激的成分,S=Stressor：应激源，一种能够引发内心紧张的刺激性事件或对某一事件的主观认识T=Transaction：个体与环境之间相互影响的过程R=Resi
3、stance：个体在抵御应激源影响时所作的努力E=Energy spent：个体在应对时的生理和心理能量消耗S=Strain：在应对时所发生的心身损耗S=Solution：应对的结果是摆脱困境，或长期、持续的应激导致的能量与动机水平的降低,应激源（stressor）,外部物质环境 自然环境中的突发灾害其他理化、生物环境 个体的内环境 机体内部平衡失调（疾病、营养缺乏、内分泌紊乱） 心理社会环境 家庭环境与日常生活事件工作或学习环境社会、文化环境,应激源的强度评估,生活变化单位（life change unit，LCU）来反映可能引起应激的强度 生活事件 LCU 生活事件 LCU丧偶 100 财
4、政状况变化 38离婚 73 亲密朋友亡故 37夫妻分居 65 改行 36监禁 63 夫妻争吵次数变化 35家庭近亲死亡 63 中量抵押或借贷 31个人受伤/患病 53 丧失抵押品 30结婚 50 工作职责变化 29解雇 47 儿女离家 29复婚 45 姻亲间纠纷 29退休 45 显著的个人成就 28,应激反应,应激反应是个体对应激所做出的反应生理全身适应综合征 心理,GAS,GAS,警觉阶段 主要表现肾上腺活动增强，心率和呼吸加快、血压增高、出汗、手足发凉等现象阻抗阶段 生理和生化改变继续存在垂体促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素分泌增加，机体调动了全部资源，生物适应性也处于最高水平糖皮质激素的
5、释放会影响机体的免疫功能，盐皮质激素则可导致体内钾钠等电解质平衡失调，抗利尿激素分泌增加而致水潴留，长期抵抗则会耗竭机体资源，导致衰竭和崩溃Seyle指出，在大多数情况下，应激只引起这两个阶段的变化，且绝大多数是可逆的，机体功能可实现顺应恢复正常衰竭阶段 刺激源持续存在 淋巴组织、脾脏、肌肉和其它器官发生变化，导致躯体的损伤而患病，甚至死亡,生理反应的表现,神经系统 头晕、头昏、头痛、耳鸣、无力、失眠、惊跳、颤抖等循环系统心动过速、心律失常、血压不稳等呼吸系统胸闷、气急、胸部压迫感、呼吸困难等消化系统恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、食欲下降或上升等泌尿系统尿频、尿急等生殖系统月经紊乱、性欲下降、
6、阳痿、早泄、阴冷等内分泌甲状腺素升高或降低、血糖升高或降低等皮肤脸红、出汗、瘙痒、忽冷忽热等,心理应激反应,情绪反应 大多为负性情感反应焦虑恐惧抑郁愤怒激情 行为反应 主要包括：逃避与回避敌对与攻击退化与依赖固着与僵化精神活性物质滥用,决定应激强度及后果的因素,与应激相关的应激源强度、可预测性、可控制性、数量及累积作用、性质 应激主体（个体）需要、认知评价、人格特点、经历与适应性、心理防御机制的运用和应对方式、机能状态、遗传 环境自然环境社会环境社会支持及干预,应激的应对,应对（coping）是人们为应付心理压力或挫折，有意识地做出的认知性和行为性努力应对通过调整自身的价值系统、改变自己对挫折
7、的认知和情绪反应，籍以减少精神痛苦，维护自尊心，求得内心之平衡它受个体的认知评价、生活经历、个性特征及社会支持等诸多因素的影响,问题,初评,次评,问题关注应对,可改变,适应,有效,情绪反应（不适应）,有利害关系,无效,情绪关注应对,无利害关系,认知、应对与应激过程（Folkman 等，1984）,有效,无效,应对：日常（长期）努力,积累应对经验，增强适应、应对能力 建立和维持强有力的社会支持系统 认知模式训练 应对策略与防御方式训练 培养健康的性格、信念、意志和世界观 培养良好的体魄和爱好，增加自我支撑点,应对：应激时的努力,认知重建 解决问题 策略地混合、交替使用应对方式 随机应变 坚持因人
8、、因事、因时、因地制宜，适度的原则知己知彼 及时求助,应 对 活 动,问题关注应对,计划回避面对分散注意升华,生活事件,再评价否认祈祷自评幻想合理化,认知评价,社会支持,情绪反应,生理反应,求助倾诉,转移退化屈服,情绪关注应对,幽默淡化自控自责忍受发泄,放松烟酒药物,应对与应激过程的关系,应激性障碍（stressor-related disorder）,是一组在发生的时序、症状、病程与预后等均与应激密切相关，主要由应激性因素引起的精神障碍是应激性因素作用于个体，并与个体相互作用的结果，严重的可达精神病性障碍常见有急性应激障碍创伤后应激障碍适应性障碍,急性应激障碍,急性应激障碍（acute st
9、ress disorder）为一种在强烈的应激源作用下而发生的一过性精神障碍应激源常为突如其来，且个体难以承受的创伤性体验或对生命具有严重威胁的事件和灾难严重的交通事故、配偶或子女突然亡故、突发的自然灾害、战争等可在数小时或数天内缓解,临床特征,以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。症状内容与应激源密切相关，较易被人理解急性或亚急性起病，社会功能和自知力严重受损经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷 在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小
10、时至1周，通常在1月内缓解,治疗,治疗原则以保护个体，尽快摆脱急性应激状态，恢复心理和生理健康，避免更大的损害为主治疗方法以心理治疗-环境为主，必要时辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗心理治疗 药物治疗 仅为对症治疗，可短期、小剂量给予抗焦虑和抗抑郁剂治疗环境治疗 离开和调整环境对于消除创伤性体验有积极意义，同时应加强社会支持，重新调整和建立更有效的社会支持系统等其他：对有严重自杀企图或兴奋躁动的患者可予以短期电休克治疗,适应障碍,适应障碍（adjustment disorder）是一种出现于明显的生活改变或应激性事件（包括患有或可能患严重躯体疾病）之后，产生以烦恼、抑郁等为主的情绪障碍，适应不
11、良的行为障碍或生理功能障碍，同时伴社会功能受损的异常状态,临床特征,有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍，或品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准社会功能受损精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症
12、状持续一般不超过6个月,临床类型、分期 短期抑郁反应中期抑郁反应长期抑郁反应混合性焦虑抑郁反应品行障碍为主的适应障碍心境和品行混合性障碍为主的适应障碍等,治疗,治疗原则减少或消除应激源解除症状提供支持重建适应方式治疗方法以心理治疗-环境改变为主辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗,PTSD 概念,创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为PTSD是一种创伤后心理失平衡状态,临床特征,由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致长期
13、持续的精神障碍 如“美国9-11恐怖事件”、大连“5-7空难” 闯入性的创伤体验反复重现、恶梦持续警觉性增高持续回避对未来失去信心需要重视交通事故的幸存者,患病率,美国：人群总体患病率为114，平均为8；终生患病危险性达358,女性是男性的 2倍德国：人群总体患病危险性仅为1.3%阿尔及利亚：患病危险性37.4%PTSD患者的自杀危险性高于普通人群（19%）,PTSD 不同年龄终生患病危险性,终生患病率 (%),1524,2534,3544,4554,平均,年龄,研究发现,不同的人群或个体，不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同交通事故后，无论受伤与否，约25的儿童会患PTSD海湾战争中
14、约有13的士兵患有PTSD1988年美国斯巴达克地区地震受灾者中，74患PTSD，22患抑郁障碍Conlon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者，1周后约75患者主诉有强烈的精神痛苦，3个月后19诊断为PTSD，时点患病率为9事故后早期精神痛苦的严重程度、老龄、外伤的严重程度等是患PTSD的主要影响因素,临床表现,核心症状与 PTSD有关的问题躯体症状,PTSD核心症状,反复出现创伤经历:回闪（flashbacks）噩梦（nightmares）触景生情、反应过度回避和情绪木纳:兴趣丧失对外界漠然处之情绪压抑警觉性增高:很难入睡和注意力集中困难烦躁不安或暴怒提心吊胆,与 PTSD有关的问题
15、,惊恐发作或惊恐障碍回避行为抑郁和消极观念精神活性物质滥用怀疑或不信任感愤怒或烦躁不安日常功能受损陌生的想法或感知,PTSD的躯体症状,PTSD患者常表现有多种躯体症状:头痛慢性疼痛肠易激症状疲乏,PTSD 与其他疾病的共病,病人 (%),诊断,诊断标准医生诊断PTSD 量表（HAM-A， Davidson 创伤量表，PTSD治疗后果量表-TOP-8)鉴别诊断,诊断标准（CCMD-3）,症状学标准-11）异乎寻常的创伤事件或处境2）反复重现创伤体验，至少有下述1项： 不由自主回想创伤经历 经常恶梦创伤内容并惊醒 反复发生错觉、幻觉 反复发生触景生情的精神痛苦,诊断-2 （CCMD-3）,症状学
16、标准-23）持续警觉性增高，至少有下述1项： 入睡困难或睡眠不深 易激惹 集中注意困难 过分担惊受怕,4）情境的回避，至少有下述2项：极力不想有关创伤的人与事避免参加能引起痛苦回忆的活动或“故地重游”不愿与人交往，对亲人冷淡兴趣爱好范围变窄选择性遗忘对未来失去希望和信心,诊断-3 （CCMD-3）,严重程度标准：社会功能受损病程标准 精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上），符合症状标准至少3个月排除标准 排除情感障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍,医生诊断 PTSD,医生对PTSD的认识和识别能力仍较低 由于否认或犹豫不决, 病人往往不会主动叙述症状医生没有充裕
17、的时间详细询问有关创伤的病史常合并其他疾患，可能掩盖了症状“你有过给你身心造成非常痛苦的事件吗？”,鉴别诊断,反复出现的创伤经历事件强迫症境遇的恐惧性回避社交焦虑症广场恐惧症警觉性增高、提心吊胆和不能集中注意力广泛性焦虑症惊恐障碍,治疗的目标,减少残疾降低共病危险性,缓解核心症状 减轻应激反应提高生活质量,治疗-精神药物,镇静、改善睡眠 BZDs（如阿普唑仑、米达唑仑、氯硝西泮等）稳定情绪（抗抑郁、抗焦虑） SSRIs（如帕罗西汀、舍曲林等） NaSSA（米氮平） TCAs（如阿米替林、丙米嗪等）其他对症处理 小剂量抗精神病药（如奥氮平、利培酮等）,系统文献综述提示,目前认为药物治疗可有效治疗
18、（PTSD）Stein等通过Meta-分析检索了1996-2005年间的相关随机对照研究35篇，发现药物（主要为SSRIs）不仅可缓解相关抑郁和残疾，还可减轻其核心症状药物有效率为59.1%，而安慰剂仅为38.5%结论支持SSRI作为PTSD一线药物治疗的地位，以及其长期治疗的疗效,治疗-心理支持,恢复心理平衡=期望/ 应对能力 稳定情绪 解决问题 认知-行为治疗 专业心理帮助 心理疏泄和严重应激诱因疏泄治疗 想象回忆治疗 危机干预,患者处于否认、麻木阶段,治疗策略：鼓励复述创伤性经历、帮助改变防御方式以减少压抑和自控鼓励用言语描述、联想、回忆、表达性治疗手段及重新体验创伤性经历等，以达到宣泄
19、的目的解释情绪的产生和作用，帮助理解情绪与自我及他人的关系鼓励和调动社会支持系统的作用，缓解麻木情绪重新调整和掌握更有积极意义的应对方式和心理防御机制,处于恶梦惊醒、情绪不稳定时,治疗策略：减少刺激、重新组织已感受到的信息、允许依赖、理想化并予以支持等，帮助患者重新整理对外界的认识区分现实与幻想、改变当前的认知结构、区分自我和客观原因、教育患者忽略与应激有关的信息等，以达到疏通和重新组织痛苦经历脱敏、放松训练及必要的抗焦虑药使用来缓解焦虑情绪,现场急性应激干预,建立相互信任让受害者从自己的角度提供发生的一些具体事实鼓励受害者叙述最初和最痛苦的想法，疏泄情绪鼓励受害者表达最痛苦的一部分经历，认识
20、自己的情感让受害者认识到，他们的应激反应是在非常压力之下正常、可理解的行为，并为他们提供一些如何促进整体健康的知识和技能总结修改有关应对策略和计划减轻各类事故引起的心灵创伤，保持内环境稳定，促进个体的身心康复,灾难后心理卫生反应策略(Disaster Mental Health Response Strategies),任务前阶段：制定应对的组织计划，减轻预期焦虑，负责人员应给予参加任务者充分的信任，并分担责任；建立团队自信心执行任务阶段：合理安排工作岗位与工作时间（最长不超过12小时），含休息和活动时间，尽可能使每位救助人员都有同伴，通过共同承担工作量、解决问题和相互交流，以减轻心理压力任务结束后阶段：安排休息放松，使救援人员尽快从紧张的工作状态中复原，给每位参加任务的人放松1-2周，尽快使他们在精神上从这次紧张性任务中解脱出来，预防创伤后应激障碍（PTSD）症状的发生,PTSD的临床病程,PTSD 可出现于各年龄阶段，包括儿童一般在创伤后3个月内开始出现（ICD-10为6 月)症状持续时间:50%的病例一般在3个月内完全康复部分病例症状可能持续存在超过12 个月,
