1、2017年ADA糖尿病 诊疗标准,脑科医院内分泌科 李明 2016-12-21,应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。B医务工作者在推荐治疗方案时应考虑患者治疗的经济负担和自我管理能力。E治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A如果可能，医疗系统应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。B,1. 改进治疗的策略,1. 改进治疗的策略,提供者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗决策该考虑到该信息。A如有可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。 B应为患者提供来
2、自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。A,2. 糖尿病的分型和诊断,糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。B超重或肥胖（BMI25kg/m2或亚裔美国人23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B对所有病人，应从45岁开始应进行筛查。B,2. 糖尿病的分型和诊断,如果筛查结果正常，宜每3年至少重复筛查一次。C使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。B对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（
3、CVD）危险因素。B超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E,2. 糖尿病的分型和诊断,1型糖尿病在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。E用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。B两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。干预结局可能包括自身抗体转阴、预防血糖进展在正常或糖尿病前期范围、预防临床糖尿病或保留残存C-肽的分泌。A,2. 糖尿病的分型和诊断,妊娠糖尿病伴有危险因素的孕妇，首次产前检查时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。
4、B无糖尿病病史的孕妇，妊娠2428周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A妊娠糖尿病的妇女，产后412周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A,2. 糖尿病的分型和诊断,单基因糖尿病综合征所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行新生儿糖尿病的基因检测。B儿童或在青年诊断为糖尿病的成人，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因检测。A在这两种情况
5、下，建议向专业的糖尿病遗传中心咨询，以理解这些突变的意义以及如何最好地接近进一步评价，治疗和遗传咨询。 E,3. 综合医学评估和评估合并症,4.生活方式管理,5. 预防或延缓2型糖尿病,建议糖尿病前期患者至少每年监测是否进展为糖尿病。E糖尿病前期的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%，增加中等强度的体力活动（如快步走）到每周至少150分钟。A技术辅助工具包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。B基于糖尿病预防的成本效益，这些计划的费用应由第三方支付。B,5. 预防或延缓2型糖尿病,药物干预对于糖尿
6、病前期患者，特别是那些BMI35kg/m2，年龄60岁和有GDM史的妇女，尽管进行了生活方式干预但A1C仍然升高的患者，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。A长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。B,6.血糖目标,血糖控制的评估大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗），应在餐前和加餐前，有时餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前（如驾驶）进行自我血糖监测（SMBG）。B对于胰岛素注射次数少B或非胰岛素治疗的患者，S
7、MBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或自我管理。E处方SMBG后，应确保患者获得持续指导，定期评估SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。E,6.血糖目标,对于部分成年（年龄25岁）1型糖尿病患者，如果正确使用，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有用方法。A虽然CGM在儿童、青少年和青年成年患者中降低A1C的证据不强，但CGM或许有帮助。成功与这种仪器持续使用的依从性相关。B在无症状低血糖和或频发低血糖的患者，CGM可作为SMBG的一种补充工具。C由于CGM的依从性变异较大，处方前应评估患者持续应用CGM的个人准备。E成功使用CGM的患
8、者应该持续使用到65岁以后。E,6.血糖目标,A1C检测对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应该检测A1C至少两次。E对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者，每3月检测A1C一次。E应用即时A1C检测有助于更及时调整治疗方案。E,6.血糖目标,A1C目标许多非妊娠成人合理的A1C目标是7%。A对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如6.5%）或许也是合理的。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病（CVD）的患者。C对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴
9、发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标（如5%。A这种干预措施应该是高强度的（6个月内16次），专注于饮食、体力活动和行为治疗，以每天减少500750千卡热量。A含相同热量但蛋白质、碳水化合物和脂肪含量不同的饮食对减轻体重的效果是相同的。A为达到体重减轻5%的目标，处方极低热量饮食（800千卡/天）短期（3个月）高强度的生活方式干预应该谨慎，并应严密监测。为保持体重减轻，这种计划应该结合长期全面体重维持咨询。B,7. 2型糖尿病治疗的肥胖管理,药物治疗超重或肥胖的2型糖尿病患者
10、选择降糖药物时，考虑对体重的作用。E在可能的情况下，减少增加体重的药物。E对某些BMI27kg/m2的2型糖尿病患者，减肥药物配合饮食、体力活动和行为咨询或许是有效的。必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险。A如果3个月后患者对减肥药物的应答40 kg/m2（亚裔美国人BMI37.5 kg/m2）的成人2型糖尿病患者（无论血糖水平和降糖药物如何）以及BMI 35.0-39.9 kg/m2（亚裔美国人BMI 32.5-37.4 kg/m2）尽管通过生活方式和药物治疗血糖仍然控制不佳者，应该建议代谢手术。A对于BMI 30.0-34.9 kg/m2（亚裔美国人BMI 27.5-32.4 kg/m2）尽
11、管通过口服或注射药物治疗（包括胰岛素）血糖仍然控制不佳者，应该考虑代谢手术。B代谢手术应该在具有多学科团队的有治疗糖尿病和胃肠外科经验的大医院进行。C,7. 2型糖尿病治疗的肥胖管理,进行代谢手术的患者应该进行全面的心理健康评估。B 在有酗酒或药物滥用史、显著抑郁症、自杀倾向或其他精神健康问题时，应暂缓手术，直到这些问题被充分解决。E接受代谢手术的患者，应该评估是否需要持续的精神卫生服务，以帮助他们适应手术后的医疗和社会心理变化。C,8. 血糖控制的药物治疗,1型糖尿病的药物治疗大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A大多数1型糖尿病
12、患者应该使用速效胰岛素类似物以减少低血糖风险。A应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到65岁。E,8. 血糖控制的药物治疗,2型糖尿病的药物治疗如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。B在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或A1C水平10%和/或血糖16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗（用或不用
13、其他药物）。E如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。A,8. 血糖控制的药物治疗,以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。E对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。B对于长期血糖控制不良且已有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，应该考虑恩格列净或利拉鲁肽治疗，因已证实这些药物加入标准治疗中可减少心血管和全因死亡率。这些种类的其他药物正在进行研究观察其心血管益处。B,9. 心血管疾病和危险因素管理,高血压血压控
14、制 目标多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该140 mmHg，舒张压目标90 mmHg。A较低的收缩压和舒张压目标，如120/80 mmHg的患者改变生活方式包括超重或肥胖者减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；酒精摄入适度；以及增加体力活动。B,9. 心血管疾病和危险因素管理,血脂管理未服用他汀的成人在首次诊断、初次医学评估、以后每5年检查血脂是合理的，如有必要可以更频繁复查。E糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括：减轻体重；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加饮食-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；增加体力活动。A对
15、空腹甘油三酯5.7 mmol/L的患者，评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。C,9. 心血管疾病和危险因素管理,所有年龄段的糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。A对年龄50岁男性或女性，不伴出血高危因素者。C,9. 心血管疾病和危险因素管理,动脉粥样硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者，如无其他主要动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的50岁男性女性，不应推荐使用阿司匹林预防动脉粥样硬化性心血管疾病，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处。C具有多项其他危险因素的300 mg/d的患者和/或eGFR60 ml/min/1.73 m2
16、的患者。A,10. 微血管并发症,当使用ACE抑制剂、ARBs或利尿剂时，定期监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高或血钾变化。E用ACEI或ARB治疗的有白蛋白尿的患者持续监测尿白蛋白/肌酐比值以评估糖尿病肾脏疾病的进展是合理的。E糖尿病患者如果血压和尿白蛋白/肌酐比值（30mg/g）及估算肾小球滤过率正常，不推荐应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。B当估计GFR（eGFR）60 ml/min/1.73 m2时，评估和处理慢性肾脏疾病（CKD）的潜在并发症。E,10. 微血管并发症,当估计GFR（eGFR）30 ml/min/1.73 m2时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。
17、A当肾脏疾病病原不明确、治疗困难或者肾脏疾病进展较快时，应该立即把患者转诊给有经验的肾病专科医生。B,10. 微血管并发症,糖尿病视网膜病变优化血糖控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A优化血压和血脂控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A筛查成人1型糖尿病患者在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。B2型糖尿病患者确诊后应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。B,10. 微血管并发症,一次或多次眼科检查正常者，可考虑每2年检查1次。如果存在任何水平的糖尿病视网膜病变，之后应由眼科医师或验光师每年检查1次。若视网膜病变进展或威胁视力，需要增加检查的频率。B
18、虽然视网膜照相可作为视网膜病变的一个筛查工具，但不能替代综合性眼检查。E计划怀孕或已经怀孕的女性糖尿病患者应该进行综合性眼检查，综合评价糖尿病视网膜病发生和/或发展风险。妊娠前三个月应进行眼科检查，随后整个孕期和产后1年密切随访。B,10. 微血管并发症,治疗有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（增殖性糖尿病视网膜病变的前兆）或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，应该立即转诊给有处理和治疗糖尿病视网膜病变丰富经验的眼科医师。A高危增殖性糖尿病视网膜病变和部分严重非增殖性糖尿病视网膜病变患者，激光光凝治疗可以降低失明的危险。A糖尿病黄斑水肿是玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（V
19、EGF）治疗的指征。A由于阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变的存在不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。A,10. 微血管并发症,神经病变所有2型糖尿病确诊时和1型糖尿病确诊5年后应该筛查糖尿病周围神经病变（DPN），以后至少每年筛查一次。B评估远端对称性多神经病变应包括详细病史、温度觉、针刺觉（小纤维功能）、用128-Hz音叉评估振动觉（大纤维功能）。所有糖尿病患者应进行10g尼龙丝试验以明确足溃疡和截肢的风险。B存在微血管和神经病变并发症的患者应该评估自主神经病变的症状和体征。E,10. 微血管并发症,治疗优化控制血糖可预防或延缓1型糖尿病患者神经病变A，并可延缓2型糖尿病神经病
20、变的进展。B评估和治疗患者以减轻糖尿病周围神经病变相关的疼痛B和自主神经病变的症状，从而改善生活质量。E治疗糖尿病神经病变性疼痛的初始治疗建议使用普瑞巴林或度洛西汀。A,11. 老年人,12. 儿童和青少年,13. 孕期糖尿病管理,孕前糖尿病对所有可能生育的女性患者，从青春期开始，孕前咨询应该纳入到常规糖尿病治疗中。A孕前咨询说明严格控制的重要性以减少先天异常的风险，理想的A1C达到6.5%（如果不发生低血糖可以达到）。B计划怀孕或已经怀孕的1型或2型糖尿病的妇女，应该咨询有关糖尿病视网膜病变发生及进展。孕前糖尿病的妇女应该在孕早期进行基线眼科检查，以后根据视网膜病变的程度进行监测。B,13.
21、 孕期糖尿病管理,妊娠糖尿病生活方式改变是妊娠糖尿病治疗的基础，对许多患者或许是足够的。如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗。A怀孕时首选药物是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。二甲双胍和格列本脲或许可以使用，但二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。A二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时，一旦确定怀孕，不需继续使用。A,13. 孕期糖尿病管理,妊娠期间糖尿病治疗的一般原则潜在致畸的药物（血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等）应避免在性活跃且未使用可靠避孕的育龄妇女使用。B建议对妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠的妇女进行空腹、餐前、餐后自我监测血
22、糖监测。B由于怀孕时红细胞更新的改变可降低孕期正常A1C水平，怀孕时A1C的目标是6-6.5%，6%可能是合适的（如果不发生明显低血糖能达到），但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到7%。B,14. 院内糖尿病管理,所有入院糖尿病患者如果入院前3月未检测A1C，考虑行A1C检查。E持续高血糖患者，血糖高于10 mmol/L，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，推荐将大多数危重患者A和非危重患者C血糖控制在7.810 mmol/L之间。A更严格的目标，如7.8 mmol/L对某些患者可能是合适的，只要在无明显低血糖的前提下能达到目标。C重症患者需要静脉应用胰岛素。E,14. 院内糖尿病管理,经口进食较差或不能经口进食的患者首选基础或基础加餐时加校正胰岛素方案。营养摄入较好的患者优先选择基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素方案。A非常不鼓励住院患者单一使用滑动胰岛素注射方法。A每个医院或医疗机构应采用和实施低血糖处理流程。应对每位患者制定低血糖预防和治疗计划。医院内低血糖发作应在医疗文书中记录并跟踪。E当血糖3.9 mmol/L时，应该重新评估并改进治疗方案，以预防以后低血糖的发生。C出院时应提供个体化的糖尿病治疗计划。B,谢 谢！,
