1、（1）,糖尿病及其药物治疗,衢江区莲花镇卫生院 内科 陈振建,（2）,糖尿病的定义,糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。 引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。,（3）,糖尿病并发症,一、急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒（脂肪代谢异常） 2、糖尿病非酮症性高渗综合征（糖代谢异常） 3、乳酸性酸中毒（糖代谢异常）,二、慢性并发症 1 血管并发症2 糖尿病脑血管病3 糖尿病眼病4 糖尿病肾病5 糖尿病足6 糖尿病骨关节病7 糖尿病与口腔疾病,三、伴发病及感染 1、低血糖症（
2、降血糖药使用不当） 2、代谢综合征（向心性肥胖、高血压、血脂异常、胆石症、高尿酸血症以及多囊卵巢综合征等经常与糖尿病簇聚发生 ）3、勃起功能障碍 4、急、慢性感染,（4）,可危及生命的急性并发症：酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征。慢性并发症中：视网膜病变可导致视力丧失；肾病变可导致肾功能衰竭；周围神经病变可导致下肢溃疡、坏疽、截 肢和关节病变的危险；自主神经病变可引起胃肠道、泌尿生殖系及心血管等症状与性功能障碍；周围血管及心脑血管合并症明显增加，并常合并有高血压、脂代谢异常。,糖尿病并发症,（5）,病因及发病机制,病因： 遗传因素,例如，单基因突变糖尿病中，以遗传 因素为主；而在化学毒物所致糖尿
3、病中，环境因素是主要发病机制。最常见的1型糖尿病及2型糖尿病则是遗传因素与环境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果,环境因素,（6）,病因及发病机制,发病机制：不同病因导致胰岛细胞分泌缺陷及（或）周围组织胰岛素作用不足。胰岛素分泌缺陷：1、胰岛细胞组织内兴奋胰岛素分泌及合成的信号在传递过程中的功能缺陷，2、由于自身免疫、感染、化学毒物等因素导致胰岛细胞破坏，数量减少。胰岛素作用不足：周围组织中复杂的胰岛素作用信号传递通道中的任何缺陷引起。,（7）,胰岛素分泌及作用不足的后果：糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。依赖胰岛素的周围组织（肌肉、肝及脂肪组织）的糖利用障碍以及肝糖原异生增加导致血糖升
4、高；脂肪组织的脂肪酸氧化分解增加、肝酮体形成增加及合成甘油三酯增加；肌肉蛋白质分解速率超过合成速率以致负氮平衡。这些代谢紊乱是糖尿病及其并发症、伴发病发生的病理生理基础。,（8）,临 床 表 现,初诊时糖尿病患者可呈现以下一种或几种表现：,慢性物质代谢紊乱,患者因血糖升高后尿糖排出增多致渗透性利尿而引起多尿、烦渴及多饮。组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出现乏力、体重减轻，儿童尚可见生长发育受阻。组织能量供应不足可出现易饥及多食。此外，高血糖致眼晶状体渗透压改变影响屈光度而出现视物模糊。,（9）,临 床 表 现,可因严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征。,患者可因并发皮肤、
5、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊而发现糖尿病,急性物质代谢紊乱,器官功能障碍,患者可因眼、肾、神经、心血管疾病等并发症或伴发病导致器官功能不全等表现方始就诊而发现糖尿病。,感 染,（10）,临 床 表 现,无糖尿病症状,患者无任何糖尿病症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。必须指出，糖尿病流行病学调查表明至少约半数糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后方始确诊。,（11）,糖尿病的诊断及分型,3、OGTT试验中，2小时PG水平11.1mmol/l(200mg/dl),中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准,1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1m
6、mol/l(200mg/dl)或,2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或,（12）,解释如下：,空腹指8-14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）上述标准为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动,（13）,糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准,（14）,糖调节受损糖尿病前期,诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖
7、水平已高于正常，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后2小时血糖为准。以前者进行判断时，空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)称为空腹血糖受损（IFG）；以后者判断时，负荷后2小时血糖7.8 mmol/l (140 mg/dl)11.1 mmol/l (200 mg/dl)称糖耐量受损（IGT，以往称为糖耐量减退或低减）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之为糖尿病前期（pre-diabetes）。此期的血糖水平及 所伴其他代谢
8、异常已使器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。 空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后2小时血糖值7.8 mmol/l (140 mg/dl)则可视为正常者。,（15）,糖尿病的分型,病因分型： 1、1型糖尿病 2、2型糖尿病 3、其他特殊类型 糖尿病 4、妊娠糖尿病。,临床阶段 1、正常血糖-正常糖耐量阶段。 2、高血糖阶段 （1）糖调节受损（2）糖尿病,（16）,糖尿病的药物治疗,胰岛素的治疗口服降糖药物治疗： 1、双胍类 2、磺酰脲类 3、 - 糖苷酶抑制剂,（17）,双胍类降血糖药,作用机制：抑制肝脏葡萄糖的产生延缓肠道吸收葡萄糖增强胰岛素敏感性,适应
9、症：非胰岛素依赖型糖尿病人，不但可以控制高血糖，对肥胖者还有降低体重的作用与磺酰脲类药物合用可以提高作用降低胰岛素的用量,（18）,我国使用的有二甲双胍和苯乙双胍公司经营品种：GPL 安药，盐酸二甲双胍肠溶片 湖北午时GPY法木康，盐酸二甲双胍片 北京中惠GPY盐酸二甲双胍片 深圳海王TA盐酸二甲双胍片 上海衡山GAY美迪康，二甲双胍片 深中联Y盐酸二甲双胍片 昆山双鹤Y盐酸苯乙双胍片 江苏林海注意：大剂量的苯乙双胍（降糖灵）对组织氧化有抑制作用，增加组织内无氧酵解，酮症、乳酸性酸血症以及严重的胃肠反应，有的国家已停用苯乙双胍。,（19）,磺酰脲类降血糖药,作用机制：刺激胰岛素分泌,公司经营品
10、种：Y甲苯磺丁脲，D860片 苏鹏鹞YA迪沙，格列吡嗪片 迪沙药业T02AY灭特尼片，格列吡嗪片 珠海联邦Y格列吡嗪片(优哒灵) 上海信谊GAY美吡达，格列吡嗪片 海南金晓GPL 格列吡嗪片 苏州中化Y秦苏，格列吡嗪缓释片 扬子江药业QAY瑞易宁，格列吡嗪控释片 大连辉瑞,（20）,TPY格列齐特片 深圳海王GAY达美康，格列齐特片 法国Y格列齐特片 上海现代GPY格列齐特片 深圳海王ZAY诺和龙，瑞格列奈片 德国QY孚来迪，瑞格列奈片 江苏豪森QAY文迪雅，马来酸罗格列酮 天津史克Y优降糖，格列本脲片 天津QAY格列本脲片 天津太平洋QAY糖适平，格列喹酮片 北京万辉GPL奥洛华，盐酸罗格列
11、酮胶囊 江苏黄河,（21）, - 糖苷酶抑制剂,作用机制：正常状态下，体内糖类的吸收是在 - 糖苷酶的作用下，将多糖类、双糖类水解成单糖才能吸收利用，该类药通过竞争性抑制多糖、双糖向单糖的水解，延缓了葡萄糖进入血液的速度，使饭后血糖不至于升得过高，因而该类药必须饭前服用才有效,现市售品种有：阿卡波糖，商品名拜唐苹伏格列波糖，商品名名倍欣,药物治疗选择和治疗程序：,（22）,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,胰岛素补充治疗：一种/两种口服降糖药+胰岛素（中效或长效制剂每日12次）,（23）,对于选择降糖药物可考虑的因素,肥胖II型病人，年龄在65岁以下者可首选双胍类对于高血脂II型
12、病人，可考虑使用格列齐特双胍类不易发生低血糖，较安全，磺酰脲类用量过大，易出现低血糖，要控制使用服药时间也不同，磺酰脲类宜在饭前15-20分钟服用，双胍类口服后胃肠道反应较多，宜在饭后服用。磺酰脲类药物均在肝脏代谢，要注意肝功，不同的磺酰脲类降血糖药排泄情况也不一样，多数由尿排出，仅格列喹酮5%由尿排出，95%由胆汁排出，因此对肾功能较差的一些病人及老年病人选用格列喹酮较为合适。,（24）,糖尿病患者在饮食治疗过程中应严格控制全日的食物总量。碳水化物不宜控制过严，占50%60%，以低脂肪、优质蛋白为宜，饮食必须均衡，每天的食谱必须包括四类基本食物：谷类、蔬菜水果类、肉类及奶豆类，最好能限制单、
13、双糖，避免甜食及甜度高的水果，偶尔可用代糖，多选择血糖生成指数较低的食物，如粗粮类的红米、荞麦、黑麦、燕麦、豆类及蔬菜类等含膳食纤维高的食物。尽量选择新鲜食品，限制罐头、烧腊、卤水食品等加工食品。饮食清淡少盐，不吃肥肉和动物皮，少用煎炸、红烧等用油多的烹调方式。,（25）,进餐宜定时定量，每天至少有早、午、晚三个正餐和早、午、晚三个加餐，各餐可以20%、5%、35%、5%、30%、5%合理分配。选择高淀粉的根茎类如土豆、芋头、藕、南瓜、淮山等作蔬菜时，应从全天的主食类中减去相应的分量，通常35份的根茎类换1份粮谷类。 产热营养素应结构合理：1.根据不同个体确定总摄入量：热能的需要量按标准体重计
14、算，一般轻体力劳动者每公斤体重供给30千卡/日。能量摄入量与体型、劳动强度、年龄等因素有关，部分患者还需根据血糖的情况随时调整。,（26）,2.产热营养素结构合理：适当控制碳水化合物的摄入，约占总热量的50%60%，每日250300g；增加蛋白质的量，占总热能的15%20%，每日约需80100g；减少脂肪的摄入量，占热量的25%30%，每日约需5070g。3.充分考虑不同食物对血糖生成的影响。荞麦、黑米、黑麦、大麦、全麦及其制品、樱桃、李子、柚等含可溶性膳食纤维高的食物血糖生成指数值较低，而白大米、糯米、精白面制品、菠萝和西瓜等血糖生成指数值相对高，对血糖控制不利。,（27）,4.选用脂肪相对
15、较低的鱼、豆类及其制品、瘦肉类食品作为优质蛋白质的来源，减少动物性脂肪的摄入量，烹调油要用植物油。5.微量营养素的摄入量要充足：B族维生素中B1、B2和烟酸对糖代谢有重要作用，微量元素中的锌、铬、镁是体内多种酶的组成部分，动物性食物中含维生素和微量元素丰富，特别是牡蛎等海产含锌量高，蛋黄、啤酒酵母中含铬丰富。,（28）,正常人在饮食以后，随着血糖升高，胰岛素分泌也增多，从而使血糖下降并维持在正常范围，因此，不会发生糖尿病。而糖尿病患者，由于胰岛功能减退，胰岛素分泌绝对或相对不足，胰岛素不能在饮食后随血糖升高而增加，不能起到有效的降血糖作用，于是血糖就超过正常范围。此时，若再像正常人那样饮食，不
16、进行饮食控制，甚至过度饮食，就会使血糖升得过高，并且会对本来就分泌不足的胰岛组织产生不利影响，使胰岛功能更加减退，胰岛素的分泌更加减少，从而使病情进一步加重。所以，对糖尿病人要合理地进行饮食控制。,（29）,饮食疗法是各型糖尿病的治疗基础，是糖尿病最根本的治疗方法之一。不论糖尿病属何种类型，病情轻重或有无并发症，是否用胰岛素或口服降糖药治疗，都应该严格进行和长期坚持饮食控制。对肥胖的型糖尿病患者或老年轻型病例，可以把饮食疗法做为主要的治疗方法，适当地配合口服降糖药，就能达到有效地控制病情的目的。对型糖尿病及重症病例，变应在胰岛素等药治疗的基础由，积极控制饮食，才能使血糖得到有效控制并防止病情的
17、恶化。所以，饮食疗法为糖尿病的基础疗法，必须严格遵守。,（30）,1.饮食治疗的目的 (1)减轻胰岛负担，使血糖、血脂达到或接近正常值，并防止或延缓心血管等并发症的发生与发展。 (2)维持健康，使成人能从事各种正常的活动，儿童能正常地生长发育。 (3)维持正常的体重。肥胖者减少能摄入，可以改善受体对胰岛素的敏感性。消瘦者双可使体重增加，以增强对种传染的抵抗力。,（31）,2.饮食疗法应用要点 (1)饮食治疗是治疗糖尿病的基础疗法，是一切治疗方法的前题，适用于各型糖尿病病人。轻型病例以食疗为主即可收到好的效果，中、重型病人，也必须在饮食疗法的基础上，合理应用体疗和药物疗法。只有饮食控制得好，口服
18、降糖药或胰岛胰才能发挥好疗效。否则，一味依赖所谓新药良药而忽略食疗，临床很难取得好的效果。,（32）,(2)饮食疗法应根据病情随时调整、灵活掌握。消瘦病人可适当放宽，保证总热量。肥胖病人必须严格控制饮食，以低热量脂肪饮食为主，减轻体重。对于用胰岛素治疗者，应注意酌情在上午910点，下午34点或睡前加餐，防止发生低血糖。体力劳动或活动多时也应注意适当增加主食或加餐。 (3)饮食疗法应科学合理，不可太过与不及。即不能主观随意，也不能限制过严，一点碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出现酮症。应根据自己的病情、体重、身高，严格地进行计算，在控制总热量的前提下科学地、合理地安排好饮食，达到既满足人体
19、最低需要，又能控制总热量的目的。,（33）,(4)科学地安排好主食与副食，不可只注意主食而轻视副食。虽然主食是血糖的主要来源，应予以控制，但是副食中的蛋白质、脂肪进入体内照样有一部分也可变成血糖，成为血糖的来源。蛋白持和脂肪在代谢中分别有58%和10%变成葡萄糖。这类副食过多，也可使体重增加，对病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也应合理搭配，否则照样不能取得预期效果。,（34）,(5)选择好适宜糖尿病病人的食物，对糖尿病的控制也是非常重要的。应注意以下两点： 不宜吃的食物有： 易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁
20、、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。 易使血脂升高的食物：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用，防止动脉硬化性心脏病的发生。,（35）,不宜饮酒。因为酒中所含的酒精不含其他营养素只供热能，每克酒精产热约7千卡(294焦)，长期饮用对肝脏不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少数服磺脲类降糖药的病人，饮酒后易出现心慌、气短、面颊红燥等反应。注意，胰岛素的患者空腹饮酒易引起低血糖，所以，为了病人的安全还是不饮酒为佳。,（36）,饮食治疗是糖尿病治疗中最基础的，也是最复杂和难执行的一项，这里简略做了饮食指导，可供糖尿病患者参考：（1
21、）根据病情、体重、饮食习惯、文化程度、工作情况、因人施教，制定饮食计划。通过饮食调节，控制食物中糖、脂肪、蛋白质含量。三餐内容要求均匀，每餐均有蛋白质、脂肪和碳水化合物，做到菜谱多样化。（2）饮食九分饱，忌暴饮暴食。定时定量进餐，有利于减慢葡萄糖的吸收，促进胰岛素的释放。,（37）,（3）严格限制白糖、红糖、蜂蜜、果酱、各种甜点心、巧克力、甜果汁的摄入。这些食物中含有较多葡萄糖、蔗糖，所含热量较多，吸收后明显升高血糖。（4）根茎类、坚果类食物尽量少食，包括洋葱、藕、土豆、白薯、胡萝卜、山药、花生、瓜子、鲜蚕豆、鲜豌豆、核桃、杏仁等。这类食物淀粉含量高，同样可以升高血糖。,（38）,（5）糖尿病
22、患者是可以少量进食水果。比较安全的水果如黄瓜、西红柿、桃、苹果、梨、柚子、木瓜等，但原则是“用粮食换水果”。水果所含的果糖比蔗糖甜度高，但吸收却比葡萄糖慢，升血糖的作用也很缓慢，同时可以补充膳食纤维及维生素。西红柿、黄瓜含糖虽低，但也不要天天吃，宜饭后2h或睡前吃，此时血糖高峰已过，血糖已开始下降。（6）提倡食用粗纤维食品，多食蔬菜。优先选用糙米、玉米、豆类、绿豆芽、白菜、油菜、菠菜、菜花、韭菜、青椒、冬瓜、丝瓜、莴笋、茄子、空心菜等。食物中增加的纤维含量，可促进肠蠕动，减少便秘，同时可延缓食物的消化吸收，降低餐后血糖高峰。,（39）,（7）保证足够精蛋白摄入，如瘦肉、蛋、奶、豆制品、鱼类等。
23、标准体重的蛋白质供给量为11.5g/（kgd），要求动物性蛋白占1/3，以保证必需氨基酸的供给。但要注意肾功能不全时，应减少至0.60.8g/（kgd）。（8）忌食动物性脂肪，以减少饱和脂肪酸的摄入。食用含不饱和脂肪酸的植物油，如豆油、花生油、玉米油、菜籽油、橄榄油等。要保证每日蛋白质及总能量的供给，以增强机体免疫力。少食胆固醇含量高的动物内脏，如肝、脑、肾及鱼子、虾卵、蛋黄等，胆固醇摄入量应300mg/d。,（40）,（9）可加餐。用胰岛素治疗和易发生低血糖的患者，可在正餐之间加餐，但所加食物应从当日三餐中扣除。加餐时可选择鸡蛋、面包、豆腐干、花生等。想吃甜食时，可选南瓜，南瓜有稳定血糖的作用，且纤维含量丰富。,（41）,谢谢大家请多多指教,
