1、重症患者急性胃肠损伤 中PPI的应用,审批号：122.330,022 有效期：2015/07/07,“仅供医疗专业人士参考”,主要内容,重症患者急性胃肠损伤(AGI)概述应激性溃疡和胃肠道出血是AGI的重要表现应激性溃疡与胃肠道出血管理,主要内容,重症患者急性胃肠损伤(AGI)概述应激性溃疡和胃肠道出血是AGI的重要表现应激性溃疡与胃肠道出血管理,欧洲危重医学会腹部疾病工作组指南,Reintam A, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 318324,危重患者胃肠道功能障碍圆桌会议 (1997)胃肠功能是影响ICU患者转归的重要决定因素,ICU重症
2、患者的急性胃肠功能障碍和衰竭受到越来越多的重视过去由于定义不明确，给研究带来了很大的困惑和困难1997年，关于胃肠功能障碍的非正式会议初步总结：肠道功能是决定ICU患者预后的一个重要因素目前尚缺乏对危重疾病中胃肠功能障碍的客观与临床相关定义建议未来的胃肠功能障碍概念应对其严重程度进行分级,Rombeau JL, et al. Intensive Care Med 1997; 23(4):476-479.,临床研究进一步证实：重症患者胃肠功能障碍与不良预后显著相关,本研究的目的是描述ICU患者出现胃肠道症状的患病率，危险因素以及较重要的症状。1312名患者中，775(59.1%) 名患者出现至少
3、一项胃肠道症状持续至少1天，475(36.2%) 名有一项症状以上,Reintam A, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 318324,患者总胃肠道症状发生率与存活和死亡患者胃肠道症状发生率的比较,不同胃肠道症状预测ICU死亡率的回归分析,肠鸣音消失和胃肠道出血与ICU患者不良预后相关ICU第一天的胃肠道症状发生率可预测患者的死亡率两个或更多的胃肠道症状同时发生可导致患者更高的死亡率，ICU停留时间更长,2012年欧洲危重医学会(ESICM)腹部疾病工作组发布关于急性胃肠损伤的定义和处理指南,Reintam Blaser A, et al. I
4、ntensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,制定背景胃肠道功能障碍治疗策略缺乏正式的定义和分级胃肠道功能障碍治疗策略并非根据临床客观证据，多是根据各自的临床经验制定胃肠道功能相关监测指标的缺乏限制了对其功能进行评估多项研究证实，高达62的ICU患者发生胃肠道症状重症患者胃肠道疾病的进展与不良预后密切相关,基于以上原因，欧洲危重病学会腹部疾病工作组建议对重症患者的胃肠道功能进行定义和分级，使之适用于临床和研究,急性胃肠损伤定义与分级,人体正常胃肠道功能,人体正常胃肠道功能促进营养物质和水分的吸收、调节肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能包括机械、消化、吸收功
5、能，粘膜屏障(机械、免疫、生物)功能和免疫功能维持胃肠道功能正常的先决条件血流灌注、分泌功能、肌层动力及肠道-微生物的相互作用目前胃肠道功能评估方法不足目前缺乏相应的工具和指标，无法对急性疾病过程中胃肠道功能作出可靠的评估,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,急性胃肠损伤定义,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,重症患者急性胃肠损伤机制,急性胃肠功能障碍与衰竭 王宝恩 清华大学出版社,MODS/MSOF：多器
6、官功能衰竭综合征,ESICM指南急性胃肠损伤分级,2012年，欧洲危重病学会 (ESICM) 提出“急性胃肠损伤 (AGI)”的概念，并依据损伤的严重程度将胃肠功能损伤分为四个等级,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,AGI级：存在胃肠道功能障碍或衰竭的危险因素,有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损,基本原理,举例,处理,整体情况在逐渐改善，除静脉给予足够的液体外，不需针对胃肠道症状给予特殊的干预措施推荐损伤后24-48h尽早给予肠内营养 (1B)尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物
7、) (1C),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,AGI 级：胃肠功能障碍,胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求胃肠功能障碍未影响患者一般状况,基本原理,举例,胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压压(IAH)I级(腹腔内压力IAP12-15mmHg)、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受,处理,IAH的治疗 (1D)恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)
8、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养 (2D),Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,AGI 级：胃肠功能衰竭,予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，患者一般状况没有改善,基本原理,举例,持续食物不耐受：大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至级(腹腔内压1520mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值维持胃内pH6才可促进血小板聚集,维持胃内pH6才能降低血小板解聚4-6,pH 1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时，活性明显降低
9、 pH6时，活性完全丧失,胃内pH 4时胃蛋白酶活性明显降低1-3,时间 (分钟),血小板聚集 (%),1.Berstad A. Scand J Gastroentero. 1970; 5: 343348. 2.Venables CW. Gut. 1986; 27(3): 233-2383.Green.FWJr et al. Gastroenterology. 1978; 74(1): 38-43.4.李兆申. 中华内科杂志. 2005; 44(1): 345.Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.6.Yacyshyn
10、 BR et al. Dig Dis, 2000. 18(3): 117-28.,迅速提高胃内pH，使之6，是创造胃内止血必要的条件 促进血小板聚集 防止血栓溶解,对择期重大手术病人的预防,抑制胃酸分泌，控制胃内pH4是预防SRMD的关键,目前临床最常用的抑酸药物是质子泵阻滞剂(PPI)，如奥美拉唑,对严重创伤、高危人群的预防,应激性溃疡/黏膜病变的预防策略,应在疾病发生后静脉注射或滴注PPI，如奥美拉唑(40mg，2 次/ d)，使胃内pH 迅速上升至4 以上,可在围手术期应用抑酸药，提高胃内pH值，预防SRMD的发生,其他可用于预防的药物,组胺受体阻滞剂抗酸药(氢氧化铝、铝碳酸镁等)黏膜保
11、护剂(硫糖铝、前列腺素E等),普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议. 中国实用外科杂志2009;29(11):881-882.,应激性溃疡/黏膜病变出血的治疗策略,普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议. 中国实用外科杂志2009;29(11):881-882.,输血、补液，维持病人血流动力学稳定迅速提高胃内pH，使pH6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解推荐使用PPI针剂(奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂80mg，以后8mg/h维持)，不推荐使用H2RA出血停止后，建议继续应用抑酸药和黏膜保护剂急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至溃疡/病变愈合临床推荐
12、使用PPI类药物，疗程为3-4周,PPI在应激性溃疡/黏膜病变预防和治疗中的地位,1. Pilkington KB, et al. Anaesth Intensive Care 2012; 40:253-259.2. 普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议. 中国实用外科杂志2009;29(11):881-882.,PPI较H2RA显著降低临床显著上消化道出血率达64%,一项荟萃分析共纳入14项临床试验共计1720例患者，主要临床转归为临床显著上消化道出血和显性出血，次要临床转归为医院获得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院时间和艰难梭菌感染，旨在评估PPI vs. H2RA预防I
13、CU患者上消化道出血的疗效和安全性,Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2013; 41(3):693-705.,PPI较H2RA显著降低显性上消化道出血率达65%,一项荟萃分析共纳入14项临床试验共计1720例患者，主要临床转归为临床显著上消化道出血和显性出血，次要临床转归为医院获得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院时间和艰难梭菌感染，旨在评估PPI vs. H2RA预防ICU患者上消化道出血的疗效和安全性,Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2013; 41(3):693-705.,PPI较H2RA不增加医院获得性肺炎风险,一项
14、荟萃分析共纳入14项临床试验共计1720例患者，主要临床转归为临床显著上消化道出血和显性出血，次要临床转归为医院获得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院时间和艰难梭菌感染，旨在评估PPI vs. H2RA预防ICU患者上消化道出血的疗效和安全性,Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2013; 41(3):693-705.,PPI是应激性溃疡出血(SUB)高危患者最有效的预防策略，较H2RA更具成本效益,PPI治疗组应激性粘膜出血(SUB)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率分别为1.3%、10.3%；H2RA组分别为6.6%、10.3%SUB组住院时间和费用为24天
15、、US $2764； VAP组住院时间和费用为42天、US $3310；无并发症患者住院时间和费用为14天、US $2993避免一个并发症PPI治疗的平均费用为US $58700，H2RA则为US $63920；与与H2RA相比，PPI预防策略更具主导地位,Barkun AN, et al. Value Health 2013; 16(1):14-22.,一项研究运用决策树模型，纳入住院时间60天的应激性溃疡出血高危患者，接受PPI或H2RA治疗，比较PPI和H2RA预防ICU患者应激性黏膜出血的疗效及治疗副反应(呼吸机相关性肺炎)的发生率，旨在评估两种预防方法的成本效益,静脉埃索美拉唑治疗1
16、-2小时后平均胃内pH达5-6,Metz DC, et al. Curr Med Res Opin 2010; 26(5):1141-1148.,一项开放性、单臂、探索性研究，纳入ICU科室中应激性溃疡危重患者 (N=45)，静脉给予埃索美拉唑40mg bid，研究时间为48小时。若无肠内营养，继续静脉埃索美拉唑 40mg bid治疗24h。主要疗效指标24-48小时胃内PH4的(线性插值)时间百分比，旨在评估静脉埃索美拉唑治疗高风险应激性溃疡危重患者的药效学,静脉埃索美拉唑40mg bid快速降低胃内酸度，有效维持0-72小时内pH4,Metz DC, et al. Curr Med Res
17、 Opin 2010; 26(5):1141-1148.,一项开放性、单臂、探索性研究，纳入ICU科室中应激性溃疡危重患者 (N=45)，静脉给予埃索美拉唑40mg bid，研究时间为48小时。若无肠内营养，继续静脉埃索美拉唑 40mg bid治疗24h。主要疗效指标24-48小时胃内pH4的(线性插值)时间百分比，旨在评估静脉埃索美拉唑治疗高风险应激性溃疡危重患者的药效学,静脉埃索美拉唑有效预防机械通气高危患者应激性胃黏膜出血风险,Stefanov C, et al. Khirurgiia(Sofiia) 2007;(3):25-28.,研究目的,旨在评价静脉埃索美拉唑预防ICU机械通气高危
18、患者发生应激性溃疡的疗效和安全性,研究设计,纳入47例机械通气48h，存在1个应激性溃疡风险因素的患者，收集胃液测定胃内酸度，对胃内容物进行新鲜红细胞和微生物培养，于治疗开始后1、3、5天检测口腔和气管冲洗物,研究结果,静脉埃索美拉唑后24小时内，胃内酸度维持在PH5入组患者中，未出现应激性胃黏膜出血,研究结论,静脉埃索美拉唑有效预防胃黏膜应激性溃疡及出血，安全耐受,埃索美拉唑显著提高胃内pH值，治疗应激性溃疡出血疗效显著,辜汇丰等.中国实用医药.2013,8(29):149-150.,两组患者的临床疗效比较,两组患者术前术后胃液的pH值比较,一项回顾性研究，纳入150例外科应激性溃疡合并出血
19、患者，随机给予埃索美拉唑针剂 40mg ivgtt bid7天+埃索美拉唑片剂20mg po bid 21天 (n=75)或奥美拉唑 20mg po bid 28天 (n=75)治疗，评估二者治疗应激性溃疡出血患者疗效,2012 急性胃肠损伤指南诊疗流程图,AGI II级根据症状起始治疗(如促胃肠动力药物)测腹内压开始小剂量EN考虑肠外营养,肠内喂养计算出需要量的80%,中度、预计为自限性,至少每日再评估一次最小剂量EF(20ml/h),休克？,否,是,EF禁忌症？,目标：计算量100%为肠内营养检查处方量与实际用量每日再评估,是,否,是,是,至少每日再评估一次考虑PN,否,否,是,否,病情改
20、善？,AGI I级开始/增加EF拟定方案每日再评估,AGI 级寻找未诊断的腹部疾病病因根据症状起始治疗(如促胃肠动力药物)治疗腹腔内高压开始小剂量EN考虑肠外营养,AGI 级介入治疗,无AGI 目标：达到计算需要量的100%检查处方量与实际用量每日再评估,增加EF每日再评估,增加EF每日再评估,胃肠道症状？,严重、一般情况未改善,否,喂养不耐受？,AGI严重失代偿？,是,是,AGI诊断与治疗指南,EF： 肠内喂养；EN：肠内营养；PN：肠外营养,Reintam Blaser A, et al. Intensive Care Med 2012; 38(3):384-394.,总结,急性胃肠道损伤是新的疾病管理模型，在临床实践中具重要意义急性胃肠道损伤症状多样，应该根据具体原因和症状针对性处理呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、下消化道麻痹、异常肠鸣音、肠管扩张 应激性溃疡和胃肠道出血是急性胃肠道损伤的重要表现胃肠黏膜应激性溃疡是胃肠道衰竭的重要表现胃肠道出血是AGI的主要胃肠道症状重症患者应激性溃疡与胃肠道出血管理中，PPI 抑酸治疗发挥重要作用有效维持胃内pH4，强效持久抑酸显著降低胃肠道出血率权威指南强力推荐PPI预防并治疗应激性溃疡及其出血,感 谢 关 注！,
