1、肝 脏 疾 病肝脏的解剖生理（Anatomy and physiology),一、肝脏的位置、形态 肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器，重约12001500g。肝大部位于右上腹，隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线达左上腹。呈一不规则楔形，右侧纯厚，左侧扁窄。膈面呈凸形，脏面扁平。与胃、十二脂肠、胆囊、结肠肝曲、右肾及肾上腺相毗邻。,二、肝脏的韧带,肝的膈面与前面分别有左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带与膈肌及前腹壁固定。 肝脏面有肝胃韧带及肝十二指肠韧带。 肝蒂：在肝十二指肠韧带内含肝动脉、门静脉、胆总管、淋巴管、神经。,三、肝门,第一肝门：门静脉、肝动脉在肝脏面横沟各自分出
2、向左右侧的支干，进入肝实质内，此处称第一肝门。 第二肝门：三条肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门。 第三肝门：肝后方有肝短静脉进入下腔静脉，此处称第三肝门。,四、肝脏的分叶和分段,肝裂、在灌注标本上看到肝内若干平面缺少管道分界，这些平面是肝内分叶的自然界限，称肝裂。 左、右半肝：起自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左侧壁为肝正中裂，以正中裂将肝分为左、右半肝。,左、右半肝内以叶间裂分界，肝叶内以段间裂分界 左外侧叶 左半肝 左内侧叶,上段下段,右前叶 右半肝 右后叶 尾状叶国际通用Couinaud肝分段法,上段下段,五、肝脏的血供,肝血供2536%来自肝动脉，提供4060%的
3、氧，4060%的血来自门静脉，供肝营养。 门静脉左干门静脉 肝叶门静脉 肝段门静脉 门静脉右干,肝小叶静脉 肝窦 肝静脉 下腔静脉 肝内门静脉、肝动脉，胆管走行相同，共同包裹 Glisson纤维鞘内。,六、肝脏生理功能,1、分泌胆汁2、代谢功能： 糖、脂肪、蛋白质 维生素、激素3、凝血功能4、解毒作用5、吞噬或免疫作用6、造血功能,肝脓肿liver abscess,细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿,细菌性肝脓肿,病因病理,胆道（主要途径）肝动脉门静脉淋巴系统外伤，细菌直接入肝,临床表现,起病急寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大白细胞计数 ；贫血线检查超检查（首选）检查,诊断,病史临床表现超和线检查必要时诊
4、断性穿刺,鉴别诊断,治疗,全身支持疗法抗生素治疗经皮肝穿刺脓肿置管引流术切开引流,原 发 性 肝 癌（Primary Liver Cancer）,原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。国内普查资料表明，我国肝癌年死亡率约为10/10万，占肿瘤死亡率的第23位。其地理分布特点是；东南地区高于西北地区，沿海高于内陆，东南沿海各大河口及近陆岛屿形成一个 长的肝癌高发带。中壮年男性多发，男：女1-6：1。,一、病因及病理(etiology and pathology),(一）病因(etiology) 病因迄今仍不十分清楚，根据临床观察的实验研究与下列因素有关： 1、肝硬变（cirrhosis） 国内资料
5、：5385%肝癌合并肝硬化 916%的肝硬化会发生原 发性肝癌,说明肝硬化患者发生原发性肝癌机会要比无肝硬化者高。 二者因果关系，先有肝硬化，后有肝癌。 即：肝组织破坏增生间变癌变,2、病毒性肝炎 (Hepatitis B.C.D virus) 临床注意到Acute Hepatitis Chronic hepatitis Cirrhosis hepatoma 肝癌患者中HBsAg阳性率明显高于健康人群，肝癌合并肝硬化者HBsAg阳性可达86.7%。,3、黄曲霉素 黄曲霉素B1诱发动物肝癌发生率高达80%，损害肝脏肝细胞变性坏死增生癌变。4、其它致癌物（Carcinogen） 亚硝胺，我国广东地
6、区水士中亚硝酸盐含量较高为肝癌高发区,(二)病理(pathology）：大体病理分类： 1、巨块型(massive）：常为单发癌块，也有多数结节汇集而成一大块，癌块一般在10cm以上，有假包膜，较少伴有肝硬变。,2、结节型(nodular）：可见单个或多个结节散在肝内，与周围组织分界不清，多伴有肝硬变，恶性程度很高。 3、弥漫型(diffuse)：少见，癌结节布散在全肝，伴有肝硬变，病性发展快，预后极差。,小肝癌：是单个癌结节直径5cm的肝癌，或两个癌结节直径之和5cm。还有主张单个癌结节直径3cm为小肝癌比较合理。微小肝癌：直径2cm的肝癌早期小肝癌：癌块1-2个，直径3cm早期肝癌：直径2
7、cm的肝癌巨大肝癌：直径10cm的肝癌,组织细胞学分类： 分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型三类。其中以肝细胞癌最多见，占91%，胆管细胞癌占5%，后者占3%。,二、肝癌的转移(metastasis of hepatoma),1、肝内转移： 原发性肝癌发生最早和最常见的转移是肝内血行播散 ，形成门静脉癌栓门脉高压、腹水，合并胃底静脉曲张 出血。,2、肝外转移： 血行转移肺（占4259%）肾上腺、骨、肾、脑； 淋巴转移肝门淋巴结最多见1138%，晚期可转至肺、脾、主动脉旁； 种植转移：种植到腹腔。,三、临床表现(manifestation),1、临床症状（symptoms）肝区疼痛，最常见和最重要
8、的症状。消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心 呕吐、腹泻乏力、消瘦,发热腹泻癌旁综合症：为特征性的生化改变，可 先于肝癌局部症状出现，主要有：低血 糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇 血症。,2、体征（signs） 肝肿大，为中晚期肝癌的重要体征。 黄疸：晚期可见，多见于弥漫性或胆管细胞癌。 腹水：腹膜受浸润、门静脉受压，门静脉或肝静脉内癌栓形成，肝硬化。,四、诊断（diagnosis）,1、症状和体征2、定性诊断： 甲胎蛋白(alpha-Fetoprotein AFP)：为特异性最强的肝癌标志物(Tumour Marker），诊断正确率可达90%以上，当AFP400ug/L，并排除妊娠，活动性肝
9、炎，生殖腺胚胎原性肿瘤，应考虑肝细胞肝癌。,临床应用价值： A 普查早期原发性肝癌 B 原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断 C 慢性肝炎、肝硬变AFP轻度升高，很少400ug/L，肝癌AFP呈持续升高。 D 观察肝癌疗效，根治切除后AFP可降至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，在无急性肝病情况下AFP，说明肝癌复发。,AFP异质体：（AFP Variant） 同时检测AFP和AFP异质体可使原发肝癌的阳性率增高至92%。 肝功能： ALT、AST 酶学检查：r-GT、AKP、-抗胰蛋白酶、LDH等 肝穿刺活检,3、定位诊断,腹部B超（ultrasound image） B超引导下的肝穿刺活检（ult
10、rasound-guide percutaneous liver biopsy）。 CT检查(computed tomography CT) 肝血管造影 核磁共振检查(magnetic resonance imaging MRI) 放射性核素扫描,4、肝癌的早期诊断：,1）HBV和HCV（+）有肝炎和肝硬变史，35-60岁男性为高危人群，进行定期检查。 2）AFP和B超是目前有效、敏感、方便和经济的监测手段 AFP（+）者辅以AFP异质体检测 AFP（-）者，检测其它肝癌标志物 3）结合CT、MRI、DSA诊断 4）各项检查不能确诊，可在B超引导下行细针穿刺细胞学检查。,五、治疗,原发肝癌治疗
11、方法与其它恶性肿瘤一样，应采取综合治疗措施，包括手术切除、放射治疗、全身及局部化疗、中医中药和免疫治疗等。 一般对早期患者以手术治疗为主，并辅以其它治疗，对不能切除的中晚期患者采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其它支持和对症疗法。,1、手术切除 适应症：患者全身情况良好，无心、肝、肾功能严重损害，肝功代偿良好，转氨酶及凝血酶原时间基本正常，肿瘤局限于一叶或半肝以内而无肝硬化及第一、二肝门及下腔静脉侵犯。 禁忌症：黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移，全身情况不能耐受。,术式：根据病人全身情况，肝硬变程度，肿瘤大小和部位及肝功能代偿功能而定。 肝段切除、肝叶切除、半肝切除等 肝切除至少应保留正常肝组
12、织30% 肝硬变者，肝切除量不应超过50%,肝脏手术的围手术期支持治疗,护肝治疗重要器官的支持治疗营养支持水、电解质维持抗感染治疗,2、不能手术切除肝癌的处理（nosurgical treatment)1）肝动脉结扎（hepatic artery ligation）2）肝动脉栓塞（arterial embolization）3）无水酒精注射(direct tumor injection)4）经肝动脉插管化疗(introarterial chemotherapy)5）放射治疗（radiation）,6）化疗（chemotherapy） 全身化疗 局部化疗 经股动脉超选择性肝动脉插 管注入栓塞剂+
13、化疗药，可 使肿瘤缩小，二期手术切除。7）经皮肝穿局部无水酒精注射（direct percutaneous ultrosound-guided alcohol injection）8) 中医中药9）免疫治疗,3、肝移植（liver transplantation) 目前倾向于小肝癌作肝移植，效果最好，国内仍有将大肝癌进行肝移植，主要目的是延长生命，提高生活质量。,原位肝移植,4、原发肝癌并发症处理： 肝癌破裂，腹腔内出血 消化道出血：三腔管压迫止血 肝昏迷、腹水：保肝、利尿,5、预后因素：癌肿大小，病理类型： 单纯型 预后好 硬化型 预后差单结节、多结节、包膜是否完整，癌栓、癌 周组织淋巴是否浸润是否伴有肝硬化肝功能，全身状况HBsAg，术后AFP是否降压正常,
