1、中西医结合治疗 帕金森病,焦作市中医院脑病科谢静红,概念,帕金森病是一个神经系统的疾病。它引起震颤、动作变少、变慢。它主要涉及到多巴胺的系统，它不只是一个运动障碍的疾病，而是也有一些非运动症状。比如说有的是抑郁，有的是便秘，有的是嗅觉障碍，又有神经心理的症状。甚至可以发生痴呆，所以实际上是一个神经系统变性的疾病，累积的是多个系统，其他的神经递质系统都会受到影响。,帕金森病 发病率,60岁以上人群中患病率约为1130/10万，并随年龄增高而增加。,帕金森病病因,遗传因素学说 -synuclein基因 parkin基因环境毒物学说 MPTP 杀虫剂 Diedrin 除草剂 paraquat遗传因素
2、决定易感性，特定环境毒物暴露后发病,帕金森病病因,神经细胞老化 患者黑质-纹状体的多巴胺神经元老化加速，一旦其数量减少到50%左右，纹状体内多巴胺递质减少80%，则会引起帕金森病症状。代谢毒物因素 感染因素,帕金森病发病机制,线粒体功能障碍 互为因果，恶性循环氧化应激兴奋性氨基酸毒性作用 最后的共同通路 common pathway 多巴胺神经元 黑质纹状体通路 凋 亡 多巴胺减少,帕金森病的病理改变,Lewy小体 较特征性的病理标志 帕金森病患者黑质细胞中存在的一种嗜酸性包涵体,帕金森病临床表现,运动症状 震颤、肌强直、运动迟缓非运动症状 自主神经经功能障碍 感觉障碍 睡眠障碍 疲劳 认知及
3、心理障碍,帕金森病运动症状,起病隐袭 病程缓慢发展 一侧肢体起病 数月或数年后累及另一侧 主 征 静止性震颤 肌强直 动作迟缓 平衡障碍,帕金森病的表现 震颤,促动肌和拮抗肌节律性收缩 一侧上肢远端 搓丸样动作 同侧下肢 对侧肢体 下颌、口唇、 舌头、头部静止性震颤 激动时加重，睡眠时停止 主观意志可暂时抑制,帕金森病的强直 促动肌、拮抗肌张力均增高,铅管样强直 关节被动运动时，增高的肌张力始终保持一致齿轮样强直 肌张力增高的同时合并由震颤,帕金森病的表现 动作迟缓,小写症日常生活不能自理慌张步态面具脸吞咽困难，流口水,帕金森病的非运动症状,自主神经功能障碍 便秘 小便困难,帕金森病的非运动症
4、状,1、自主神经功能障碍 自汗、心慌 体位性低血压 性功能障碍,帕金森病的非运动症状,2、感觉障碍 嗅觉障碍：嗅觉减退可见于90%的PD患者，临床表现为期未识别、气味阈值及气味分辨能力障碍。我国的调查显示：近2/3的PD患者存在气味识辨能力下降。,帕金森病的非运动症状,2、感觉障碍 疼痛：在PD患者中疼痛十分普遍，PD患者相关性慢性疼痛的发生率是无PD患者的2倍。PD患者慢性疼痛的发生率为42.5%，伴疼痛的PD患者起病更早，抑郁症状更严重，生活质量更差。PD疼痛的类型：肌肉骨骼疼痛、根痛或神经病理性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、静坐不能坐立不安感导致的疼痛、原发性中枢性PD样疼痛,帕金森病的非
5、运动症状,3、睡眠障碍 睡眠障碍相当常见，发生率约为60%-80%。 失眠：一类为入睡困难，另一类为睡眠破碎。入睡困难多因伴发抑郁、焦虑、不安退或服用影响睡眠的抗PD药物如多巴受体激动剂。睡眠破碎多见尿频、肌肉强直、翻身困难、下肢痉挛、疼痛、噩梦等,帕金森病的非运动症状,不宁退综合症快速眼动睡眠期行为障碍日间过度思睡,帕金森病的非运动症状,4、疲劳 疲劳在PD患者中发病率极高，约37%-56%的患者存在疲劳，而在PD早期，疲劳患病率就高达30%，疲劳随PD症状加重而恶化。,帕金森病的非运动症状,5、认知和心理障碍 在生存期达20年的患者有80%罹患痴呆，很多患者在诊断初期就发现有认知功能减退，
6、如记忆力、逻辑思维能力下降，很多还在工作的患者发现工作能力不如从前。 心理障碍是PD患者早期常见症状，约60%-70%的PD患者合并心理疾病，许多患者在未出现运动症状之前，会先出现抑郁、焦虑及睡眠障碍,帕金森病的诊断标准,震 颤 强 直 动作迟缓 疑诊（Possible） 1/3 拟诊（Probable） 2/3 确诊（Definite） 3/3 + 平衡障碍 + 对多巴制剂敏感,帕金森病严重程度评定 目前缺乏客观的生化和仪器指标,UPDRS Hoehn and Yahr分级,鉴别诊断,特发性震颤酒精中毒、焦虑症、甲亢引起的震颤相鉴别脑炎、脑梗塞、脑萎缩引起帕金森综合症相鉴别多系统萎缩之黑质纹
7、状体变性、橄榄桥小脑变性、夏伊-德雷格综合症相鉴别psp,帕金森病的治疗,一般治疗 饮 食:多吃新鲜蔬菜、水果、多饮水、多食含络氨酸的食物如瓜子、杏仁、芝麻。 体 疗：尽可能多进行体力劳动、继续工作、培养业余爱好。,PD的药物治疗一、对因治疗,神经保护治疗 一种能够保护和挽救易 受损害的黑质神经元，减缓或阻止疾病进展的一种干预措施。,何时开始保护性治疗？,一旦诊为PD，就应开始治疗如果保护性治疗疗效确切，应在功能障碍出现前就开始治疗,辅酶Q10,证明能改善症状。6001800mg日，分3次服用,多巴胺激动剂-保护作用机制,没有LD的副作用激动多巴胺自身受体，减少多巴胺合成、释放和代谢直接的抗氧
8、化作用受体介导的抗凋亡作用抑制丘脑底核过度活动介导的兴奋性神经毒性,二.症状治疗,何时开始症状治疗？早期治疗使病人在疾病开始时就获得最大的临床改善。尽量推迟左旋多巴的治疗减少L-dopa代谢产生的氧自由基对神经细胞的损害，而产生长期的运动并发症和加速疾病的进展。,1. 药物治疗,左旋多巴-最有效的治疗药物。常与周围性多巴脱羧酶抑制剂合用。,美国LD+卡比多巴=sinemet 标准片，水溶片，控释片欧洲LD+苄丝肼=美多巴 标准片，水溶片，HBS,服用方法-个体化,从小剂量开始逐渐增加，以避免近期副作用。一般原则：以最小的剂量获得满意的临床疗效,服用时间：尽量空腹以避免食物蛋白对LD吸收的影响使
9、用方法：饭前饭后一小时,近期副作用及处理,恶心、呕吐：或与饭同服直立性低血压-缓慢改变体位；随时间逐渐缓解,远期副作用,运动波动 剂末现象 开关现象 冻结现象异动症 峰剂量异动症 双相异动症 肌张力障碍,促使运动并发症发生的因素,使用大剂量LD 长期使用LD发病年龄轻者，70岁以上发病者很少发生,运动并发症的对策,改用控释片，加用长半衰期的激动剂。加用COMTI寻找交叉点：取得较好疗效又 不引起异动增加服用次数，每日剂量不变改用控释剂型，但需增加剂量30% 加用其他药物，减少多巴用量,2. 多巴胺激动剂多巴胺激动剂能够直接刺激多巴胺受体的一类药物，其分子结构可能部分与多巴胺相似。最初作为 LD
10、 的辅助用药用于晚期出现运动并发症的患者。目前推荐在临床诊为PD后首先使用激动剂,国内常用的多巴胺激动剂,溴隐亭,第一个多巴胺激动剂，是麦角衍生物作用于D2受体，对D1受体也有微弱作用临床研究显示，作为LD辅助用药可以改善晚期PD患者运动功能障碍，减少异动症和运动波动。,溴隐亭,另一项研究显示，溴隐亭等药治疗在最初6个月内疗效与LD相当，此后疗效低于LD,普拉克索改善了早期帕金森病的运动功能,Shannon KM et al. Neurology. 1997;49:724-728.,Pramipexole (n=163),Placebo(n=170),Mean Change (%) From
11、Baseline in UPDRS III (Motor) Scores,Baseline 31 weeksPramipexole18.814.1*Placebo18.820.1,*P0.0001,*,Improvement in ADL Total Score at Final Visit,Shannon KM et al. Neurology. 1997;49:724-728.,普拉克索改善了早期帕金森病的生活质量,352515505,Pramipexole (n = 163),Week,0 1 2 3 4 5 6 7 11 15 19 23 31,Placebo (n = 170),Ti
12、tration,Baseline,Mean Improvement (%),P0.05, weeks 2-31,普拉克索 作为左旋多巴辅剂改善了日常生活能力和运动障碍,Total ADL Score“On” Periods,*P=0.004P=0.01,Total Motor Score“On” Periods,Data on file.,*,Patients taking pramipexole have reported falling asleep while engaged in activities of daily living, including the operation o
13、f a motor vehicle, which sometimes resulted in accidents.,Rondot P, Ziegler M. J Neurol. 1992;239:S28-S34.,泰舒达缓释片单药治疗改善帕金森病三大主要症状,N=113 90天泰舒达缓释片200mg/天安慰剂对照 治疗前 泰舒达缓释片治疗后P 0.001,2.01.51.00.50.0,D0,D90,D0,D90,D0,D90,运动迟缓,震颤,强直,平均严重程度积分（Websters 量表）,- 31 %,- 41 %,- 47 %,*,*,*,DR激动剂用药方法,多数医生选择从小剂量开始 逐
14、渐确定到适宜剂量，以避 免各种近期副作用。,多巴胺激动剂的优缺点（1）,优点单剂治疗或辅助LD治疗均有抗PD疗效减少了LD相关的运动并发症的发生率不产生氧化代谢产物减少LD用量或不用LD可能的神经保护作用,多巴胺激动剂的优缺点（2）,缺点神经精神副作用（幻觉和精神失常）激动剂特有的副作用-红斑性肢痛症等镇静作用不能完全防止LD相关的运动并发症不能改善PD的所有症状如：冻结、平衡障碍、植物神经障碍、痴呆。不能阻止疾病进展,COMT-I的特点和药动学,COMT-I的使用增加了LD平均血浆浓度，但降低了峰浓度水平，因此LD和COMTI合用产生了平稳的血浆LD水平，与单用LD相比，大脑获得更为持续的受
15、体刺激。,临床研究运动并发症患者中,加用托卡朋“开”的时间增加了15-25%，“关”的时间减少了26-40%，一天开的时间增加了1.5小时。减少了LD用量约16%,使用方法,恩托卡朋由于半衰期短，应随每次口服LD时服用，每次均为200mg，每天不应超过8片,COMTI的优缺点（1）,优点 不需滴定，易于服用 减少“关”期，增加“开”期 在对LD有效病人中改善了运动和 ADL积分 如在起始服用LD时就加用COMTI 可能降低发生运动并发症的危险,COMTI的优缺点（2）,缺点 多巴胺副作用，特别是异动症 尿色改变 托卡朋引起爆发性腹泻 托卡朋与肝毒性有关,4.抗胆碱能药物,安坦 2mg bid-
16、tid苯甲托品0.5-2mg bid开马君 5-10mg tid东莨菪碱 0.2-0.4mg Tid 从小剂量逐渐增加剂量,适用范围,多用于较年轻的患者（ 60岁）静止性震颤为主要的症状（对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效）认知功能正常,副作用中枢性,记忆障碍精神错乱幻觉镇静和焦虑异动症口面部更易发生,副作用周围性,口干视力模糊青光眼慎用便秘恶心尿储留前列腺肥大者慎用出汗障碍心动过缓,抗胆碱药的优缺点,优点 一定的抗PD疗效，尤其是震颤 可能减轻流涎 缺点 对PD的功能残疾几乎无效 认知损害 可有撤药反应 毒蕈碱样副作用,金刚烷胺,作用机理不清，可能的机制：增加多巴胺释放抑制突触间多巴胺再
17、摄取直接作用于DR抗胆碱作用,金刚烷胺的疗效,对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，对震颤的疗效比抗胆碱药弱单药治疗或与LD合用均有疗效既往认为疗效持续6周-6个月，现有人认为疗效可持续更长时间,使用剂量和注意事项,100-200mg，qd-tid 以100mg/d起始，逐渐加量超过上述剂量无更大的改善，且增加副作用的可能肾功能损害者应减少剂量,金刚烷胺的副作用,精神错乱幻觉失眠恶梦,斑踝部水肿口干视觉模糊,运动并发症的治疗剂末现象（1）,加用激动剂加用COMTI如无异动症，可增加LD剂量，或不改变每日总量情况下增加服药次数使用LD长效制剂,运动并发症的治疗剂末现象（2）,减少饮食中蛋白含量或服药时
18、避开蛋白饮食的时间皮下注射阿朴吗啡持续的多巴胺能刺激,运动并发症的治疗开期延迟或无开期,原因 胃肠道吸收缓慢，蛋白竞争性吸收 剂量不够，向脑转运减少 胃蠕动缓慢处理 加用COMTI，增加LD向脑内转运 LD小量增加，减少异动症的发生 避开进食时间，空腹服用,运动并发症的治疗不可预计的“关”发作,发生于晚期，“开” 期常伴异动症，在数秒-数分钟内转为“关”期，机制不详治疗困难， 应考虑持续的多巴胺刺激或外科治疗,运动并发症的治疗剂峰异动,原因 脉冲样多巴胺刺激 异常的神经冲动型式,剂峰异动症的处理,立即停用LD 普通片，起用控释片减少每次的LD剂量减少剂量同时加用DA激动剂考虑加用抗异动药物金刚
19、烷胺考虑手术治疗,运动并发症的治疗双相异动症,表现为LD周期的开始和结束出现异动，峰值时症状改善，即异动改善异动。发生于晚期PD患者，尤其以前曾有峰值异动者，易发生于下肢。,双相异动症的处理,将LD控释片改为标准片增加多巴胺能首药剂量检讨COMTI的使用缩短用药间隔手术,帕金森病的治疗,药物治疗 复方多巴制剂 美多巴 息宁 多巴胺受体激动剂 溴隐亭 泰舒达、森福罗、等 MAO-B抑制剂 司来吉兰、雷沙吉兰、 咪多吡儿茶酚甲基转移酶 抑制剂 恩他卡朋 金刚烷胺抗胆碱能药物 安坦手术治疗 毁损术（苍白球和丘脑） 刺激术（深部电刺激 DBS） 神经节甘酯干细胞移植,中医对帕金森病的认识及治疗,PD属
20、于中医颤症的范畴，早在内径中指出“诸风掉眩皆属于肝”，掉即是指震颤，指出颤症与肝关系密切。其病位在筋脉，与肝、肾、脾、脑关系紧密。其病因病机为：气血阴精亏虚，不能濡养筋脉；痰浊、瘀血壅阻经脉，气血运行不畅，筋脉失养；热甚动风，扰动筋脉。,中医对帕金森病的认识,中医学认为，帕金森病属于中医学的颤证范畴。颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证：轻者表现为头摇动、木讷表情或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”，“颤振”，“震颤”。本病多因风、火，痰、虚所致，根据临床研究观察常分以下三型。,中医辩证分型,肝血亏虚，风阳内动证：
21、肢体震颤，项背僵直，活动减少，面色少华，行走不稳，头晕乏力，舌淡苔薄白，脉弦细。治以养血柔肝，舒筋止颤。归芍柔筋汤加减。,中医辩证分型,痰热交阻，风木内动证：头摇肢颤，神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，活动缓慢，胸脘痞闷，烦热口干，头晕目眩，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦滑数。治以清热化痰，熄风定颤。摧肝丸加减。,中医辩证分型,血脉瘀滞，筋急风动证：头摇或肢体颤振日久，面色晦暗，活动受限，言语不利，步态慌张，皮脂外溢，发甲焦枯，舌暗或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦涩。治以活血化瘀，血府逐瘀汤加减。可以口服步长脑心通胶囊,中药治疗优势,因人制宜，辩证施治，采用滋补肝肾、熄风化痰、活血通络的方法可以缓解患
22、者便秘、失眠、焦虑等症状。减少西药的用量及副作用，提高疗效。根据辩证，采用中药克帕1-3号方。,针灸、中药透药疗法,刺激头皮运动抑制区及舞蹈区可以有效控制帕金森肢体震颤中药离子透药，通过药物直接透入，作用于局部，可以缓解僵直、疼痛等症状,帕金森治疗仪,适用于轻、中度帕金森病，对其导致的震颤、僵直、运动迟缓症状具有一定的改善,4月11日是世界帕金森病日,让我们携起手来 与帕共舞，让生命不再颤抖,2012年版国家基本药物目录,2014N-KH-01号,有现代医学研究证据的脑心同治现代专利中药， 心脑血管疾病防治的基础用药 脑心同治脑心通 勇敢保护亚健康人群,国家医保品种,脑心通胶囊畅销20年奥秘,步长脑心通胶囊的基础方传统医学经典方,“补阳还五汤”,百年经典名方出自于清代的医林改错卷下瘫痿论,专治 ：半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎,
