1、第三部分 低血糖、糖尿病并发症,低 血 糖,低血糖诊断标准,可引起低血糖的药物,胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,低血糖分类,低血糖可能诱因和预防对策,胰岛素或胰岛素促分泌剂从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少定时定量进餐如果进餐量减少，应相应减少降糖药物剂量运动量增加运动前增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒避免酗酒和空腹饮
2、酒,低血糖可能诱因和预防对策,严重低血糖或反复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量常规随身备用碳水化合物类食品,低血糖治疗流程,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当、胃肠疾病脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激,治疗方案（1）,对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗：补液纠正失水，恢复肾灌注，有助
3、于降低血糖和清除酮体补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度患者清醒后鼓励饮水胰岛素小剂量胰岛素静脉滴注，开始以0.1 U/kg/h，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍每12 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.050.10 U/kg/h,3. 纠正电解质紊乱和酸中毒在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L即可静脉补钾治疗前已有低钾血症，尿量40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾严重低钾血症时应立即补钾，当血钾升至3.5 m
4、mol/L时，再开始胰岛素治疗血pH在6.9以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上,治疗方案（2）,4. 去除诱因和治疗并发症休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等 5. 预防保持良好的血糖控制预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识,治疗方案（3）,高血糖高渗综合征,以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者,糖尿病乳酸性酸中毒,体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺
5、功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高,糖尿病的慢性并发症,糖尿病各种并发症的危害,糖尿病的慢性并发症,糖尿病肾脏病变视网膜病变和失明糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病足病,糖尿病肾病,是导致肾功能衰竭的常见原因肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,糖尿病肾病的筛查,糖尿病肾病的诊断,在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病,鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别,慢性肾脏病（CKD）的肾功能分期,a 肾脏损伤定义为病理、尿液
6、、血液或影像学检查的异常。,糖尿病肾病的治疗,改变生活方式低蛋白质饮食临床糖尿病肾病期：蛋白质入量为0.8 g/（kgd）肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6 0.8 g/（kgd），以优质动物蛋白质为主控制血糖优先选择从肾排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素,糖尿病肾病的治疗,控制血压目标：140/80 mmHg以下降压药首选ACEI 或ARB 纠正血脂紊乱控制蛋白尿微量白蛋白尿期首选ACEI 或ARB 不推荐血肌酐265.2 mol/L(3 mg/dl) 的肾病患者应用ACEI 或ARB 透析治疗和移植,视网膜病变,成人失明最常见的原因主要危险因素糖尿病
7、病程血糖控制不良高血压及血脂紊乱妊娠和糖尿病肾病,筛查,频率无糖尿病视网膜病变：1 2 年一次轻度病变：每年1 次重度病变：每3 6 个月1 次妊娠妇女需增加检查频率观察内容全身指标眼部指标：视力、眼压、房角、眼底,糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）,NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变，non-proliferative diabetic retinopathy；PDR：增殖期糖尿病视网膜病变，proliferative diabetic retinopathy,正常视网膜眼底表现,黄斑,轻度非增殖期,中度非增殖期,重度非增殖期,增殖期,糖尿病黄斑水肿分级（2002年）,糖尿病眼
8、底病变的治疗,突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，应转诊到眼科激光光凝治疗能够减少高危PDR、有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR 患者失明的风险抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求,糖尿病神经病变,糖尿病最常见的慢性并发症之一发生风险与病程、血糖控制不佳相关周围神经病变最为常见,糖尿病神经病变分型,远端对称性多发性神经病变的诊断,诊断标准：明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围
9、神经病变的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查,远端对称性多发性神经病变的诊断分层,糖尿病性自主神经病变,糖尿病神经病变的管理和治疗,治疗,对因治疗,血糖控制,神经修复,抗氧化应激,改善微循环,改善代谢紊乱,对症治疗,抗惊厥药,抗忧郁药,阿片类药,辣椒素,对因治疗,血糖控制,神经修复,抗氧化应激,改善微循环,改善代谢紊乱,对症治疗,下肢血管病变
10、,主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化病变(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD)糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差,LEAD筛查,50岁以上者应常规筛查伴LEAD发病危险因素者每年至少筛查1次心脑血管疾病血脂异常高血压吸烟糖尿病病程5年以上,下肢动脉病变筛查流程,糖尿病性LEAD 的诊断,如果患者静息ABI0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD 运动时出现下肢不适且静息ABI 0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，应该诊断L
11、EAD 如果患者静息ABI 0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg，应该诊断严重肢体缺血,LEAD的 Fontaine分期,LEAD的治疗,LEAD三级预防流程图,10年心血管疾病发生风险,LEAD防治流程图,DSA，数字减影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT 血管成像,糖尿病足病,发病因素神经病变：感觉减退的末梢神经病血管病变：周围动脉病变感染：加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素及早识别糖尿病足病高危因素并采取积极对策，至少可以避免一半以上的糖尿病足病引起的截肢,糖尿病足病,10g尼龙丝检查,使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个部位需
12、进行该项检查：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。 用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去。整个过程应大约持续2秒种左右。 尼龙丝检查应避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位。检查时，不要让尼龙丝在皮肤上滑动，如果出现上述情况，可在测试点上重复测试。 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别记录双脚各测试点的结果。 保护性感觉缺失 ： 两脚的任何一点无感觉。,10g尼龙丝检查,128Hz音叉检查震动觉,应在平静和放松状态下检查。患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用音叉。音叉应置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分。垂直使用音叉，持续给予压力。重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉。如果患者正确回答三次中的两次为阳性。如果三次中两次均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)。如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)。,糖尿病足溃疡的治疗,转诊或多学科会诊指标：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等,谢 谢！,
