1、儿童液体电解质疗法,复旦大学附属儿科医院重症医学科陈伟明2014.07 泉州,小儿体液电解质平衡特点,体液的稳定状态是组织细胞正常运作的保证外环境、疾病体液平衡失调器官功能紊乱小儿新陈代谢旺盛，缓冲系统（肺、肾）及神经内分泌的调节功能差，易受发生水电解质紊乱,小儿体液平衡的特点,体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的）,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成 细胞外液 ECF: Na+ 、 K + 、 Ca2+、 Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、 蛋白质 Protein 细胞内液 ICF: K + 、 Ca2+、Mg 2+ 、Na+ ； HPO4 2-、蛋白质 Protein、HCO
2、3 - 、Cl-,体液成分与血浆渗透压,Na+-细胞外液容量，K+-细胞内液容量血浆渗透压(mOsmol/L)2Na+Glu/18+BUN/2.8生理状态下保持在280310mmol/L,电解质平衡调节,渗透压平衡：渴感、ADH及肾脏调节水钠平衡：肾脏调节（RAAS，心钠素）钾：肾脏调节，受胰岛素、受体抑制剂、 酸碱平衡等影响钙：PTH、1,25(OH)2D3及降钙素调节,维持神经、肌肉的应激性,K+Ca2+ 神经肌肉应激性手足抽搐 或碱中毒 K+Ca2+ 神经肌肉应激性 四肢肌肉 软弱无力,维持心肌细胞的应激性,K+抑制心肌兴奋性，严重时心跳停搏K+心率紊乱，严重时快速性心律失常Na+Ca2
3、+心肌兴奋性拮抗K+ 对心肌的抑制作用,水钠代谢紊乱分类及病因,1.脱水1）等渗性脱水：急性腹泻病，胃肠减压2）低渗性脱水：营养不良、慢性腹泻、利尿剂过量、摄 入不足3）高渗性脱水：高热、尿崩症、捂热2.水中毒1）肾脏疾病2）ADH异常分泌3）肾上腺皮质功能减退4）医源性,脱水评估,脱水程度评估,脱水性质,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,低渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,等渗性脱水电解质损失 与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,液体治疗原则,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿三定(定量、定性、
4、定速)三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢)两补(见尿补钾、见惊补钙) 三观察: 尿 量 (34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),小儿液体疗法,一 定量,二 定性,小儿液体疗法,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,不同性质脱水临床表现,三 定速,小儿液体疗法,四 休克扩容 ，定量、定性、定速,小儿液体疗法,注：1.晶体液扩容2次后可选用白蛋
5、白扩容； 2.扩容所用的液量包括在累积损失量中,代谢性酸中毒的治疗轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。 重度代谢性酸中毒 ：pH7.15，NaHCO3： 5%NaHCO3(ml)=BE*体重/2（先给1/2）,小儿液体疗法,六 低钾血症的治疗见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾总量200-300mg/kg*d补钾浓度0.20.3（不能超过0.3 ）， 每日补钾总量静滴时间不应短于6小时。,小儿液体疗法,七 纠正低钙、低镁血症补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml补镁: 在补钙后手足搐搦不好转要考虑低镁血症，生化检查。同时用25 MgS04 每次0.10
6、.2ml/kg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用,小儿液体疗法,液体治疗流程,水中毒,1）肾脏疾病：急性肾炎少尿期2）ADH异常分泌3）肾上腺皮质功能减退4）医源性：静脉补水过多，洗胃灌肠吸收水分过多,水中毒,临床特点1. 急性者表现为嗜睡、精神萎靡，重者惊厥 意识障碍 2. 颅内高压表现：脑疝 3. 慢性水中毒除神经系统表现较轻；还可有消化道症状、凹陷性水肿及血压升高表现,水中毒处理,病因治疗限制入液量应用3%NaCl：12ml/kg 提高血钠10mmol/L 迅速纠正血钠至125mmol/L，根据临床症状决定首剂剂量，125mmol/L之后控制血钠上升速度10mmol/L*d甘露醇
7、及速尿利尿CRRT：肾衰，水中毒致脑水肿、肺水肿、循环过负荷,低钠血症,一、定义和病因血钠低于130mmol/L1、体内缺失钠钠从体内丢失较长时间摄入钠不足2 、体内水过多：摄入水超过肾排水能力,低钠血症,二、分类1、低钠伴细胞外液容量减少吐泻、长期用利尿剂、渗透性利尿、失盐性肾病，近端肾小管酸中毒失盐型CAH2 、低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加甲减、ADH3、低钠伴细胞外液容量过多充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、晚期急慢性肾衰,低钠血症,轻重程度轻度缺钠：血清钠在 135 以下中度缺钠：血清钠在 130 以下（治疗）重度缺钠：血清钠在 120 以下,低钠血症,三、临床表现细胞内水肿细胞外液
8、容量改变：脉细、尿少、眼窝前囟凹陷神经、肌肉应激性低下：肌张力低下、心音低钝、嗜睡、反应迟钝、惊厥、昏迷,低钠血症处理,1.病因治疗2.轻症患者，血钠120-130mmol/l24-48hr纠正低钠3.有神经系统体征或血钠170，可考虑CRRT纠正；置换液特殊要求,低钾血症(Hypokalaemia),一、定义血钾低于3.5mmol/L缺钾是细胞内钾缺失，低钾血症是血清钾降低症状轻重与血钾降低程度及快慢有关一般血钾低于3mmol/L时才引起症状,低钾血症,二、病因1、钾摄入减少：临床很少发生2、钾丢失过多胃肠道：长时间腹泻、呕吐、胃肠引流肾脏：长期利尿、渗透性利尿、肾小管疾病、醛固酮原发性增多
9、、代谢性碱中毒3、钾向细胞内转移：酮症、周期性瘫痪（低血钾型）,失水时,呕吐、腹泻,纳差、摄入少,酸中毒,血钾降低,血钾升高,低钾不明显,补液后,利尿,低血钾,纠正酸中毒,K自细胞外回入细胞内,糖元合成,血液稀释,K 丢失,K自细胞到外,K自尿中排出,低钾血症,三、临床表现神经、肌肉功能障碍：肌无力、呼吸肌瘫痪、腱反射消失，尿潴留心血管症状：心肌兴奋性增强，心悸、心律失常。严重者室速及室颤，心脏骤停；心肌张力减低，心脏扩大，血压下降慢性低钾：肾硬化、肾小管浓缩功能障碍：多尿夜尿、生长发育障碍,心电图,S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高，T-U融合，Q-T间期正常或轻度延长，Q-T-U间期延
10、长，低血K明显时，QRS波群延长，P波振幅增高。 低钾可引起房速、室速、传导阻滞,低钾血症,四、治疗消除低钾的原发病因补充钾盐：见尿补钾输液速度不宜过快，防止高钾血症,轻症：口服为宜，100300mg/kg/d重症：5.5，Q-T间期缩短，T波高耸 血K+6.5，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，S-T压低 血K+7.5，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，P波增宽、低平、消失；高K引起室速、室颤、停搏,低Na+ 、 低Ca2+、 高Mg2+可加剧高血钾对心肌的危害,高钾血症,四、治疗10%葡萄糖酸钙5-10ml，一天可1-2次5%碳酸氢钠3-5ml/kg,ivgtt；一天2-3次25%葡萄
11、糖（4g糖加1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。排钾利尿剂：速尿、双克透析疗法：血钾6.5mmol/L,可腹膜透析和血液透析,低钙血症,一、定义和病因血清钙2.1mmol/L游离钙=总钙（g/L)-0.8白蛋白（g/dl)常见于维生素D缺乏、甲状旁腺功能减退、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、酸中毒纠正后、滥用利尿剂,低钙血症,二、临床表现和治疗感觉异常：口周、手足麻木、刺痛神经、肌肉兴奋增高，手足手足搐溺、惊厥、喉痉挛心电图:QT延长,ST延长,T波低平或倒置,低钙处理原则:原发疾病治疗止痉补钙补镁补充VitD,低镁血症,血镁低于0.74mmol/L镁摄入不足、肾排镁过
12、多神经、肌肉兴奋性增高25硫酸镁深部肌注，0.10.2ml/kg bid or tid *3d，用时监测膝反射及心电图情况,高镁血症,血镁高于1.03mmol/L肾功能衰竭是最常见的病因心电图：PR及QT间期延长对QRS波增宽 ST段下移 T波增宽 低平或倒置 偶尔出现U波 各类心律失常，与低钾表现类似改善肾功能，葡萄糖酸钙拮抗，透析疗法，抢救呼吸肌麻痹、高钾血症,谢谢,等渗性脱水,轻:失液10%体重:出现明显的休克补等渗盐水量（L）=Hct上升值体重（kg）0.25 （儿童0.3） /正常Hct注意高氯性酸中毒,补液方法,生理需要量Na23mmol/L,K1.52mmol/L，水60-80(年龄)，CI23mmol/L根据失水程度，生理量钠34，46；钾23，34NS、1.4% SB 及1.87% Lac 均6ml提供1meqNa,
