1、高危儿早期筛查与干预,成都市第一人民医院儿童康复中心余志华,高危儿的定义,高危儿是指在胎儿期、分娩时、新生儿期具有各种可能导致脑损伤高危因素的婴儿，他们可能在婴儿期表现出临床异常，但还不足以诊断脑性瘫痪，也可能临床表现正常。,高危因素,在胎儿期、新生儿期、婴儿期中对胎儿、新生儿、婴儿的身心发育（尤其是大脑发育）有不良影响的因素称为高危因素。根据发生时间不同，分为产前、产时、产后。,高危因素,产前高危因素：母孕期的先兆流产、孕期感染（TORCH感染、乙肝病毒、HIV感染）、妊高症、糖尿病、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、胎盘早剥、前置胎盘、脐带绕颈、遗传因素（染色体异常、基因病、遗传代谢性疾病）
2、其它（不良环境、母亲饮酒吸毒、贫血、不良情绪等）,高危因素,产时高危因素：窒息、产程延长、急产、早产、低体重儿、多胎、剖宫产、产伤等,高危因素,产后高危因素：病理性黄疸、缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合症、严重感染、寒冷损伤综合症等、反应性低血糖、颅脑外伤、颅脑感染、中毒及缺乏环境刺激、抽搐这些高危因素导致胎儿或新生儿脑损伤，脑发育异常，临床可表现运动障碍，起严重程度与其脑部病变程度密切相关。,高危儿筛查的意义,通过筛查，早期发现可以病例，抓住脑发育的关键期（1岁以前，特别是0-6月）进行早期干预，最大限度促进脑功能恢复，使脑损伤儿的运动、智能发育水平赶上正常儿童，降低
3、脑瘫及其它神经系统并发症的发病率、致残率，提高人口素质。,高危儿早期筛查方法,筛查方法,临床表现,临床诊断,神经系统量表检查,一、临床表现,高危儿,吃,睡,玩,姿势,动,临床表现,吃不会吸吮或吸吮无力，吃奶少，易呕吐，吃奶时不安静、断续，易腹泻，便秘，体重不增加或增长缓慢,睡睡眠过多清醒时亦精神差不哭或哭声微弱睡眠少，持续哭闹睡眠不安，易惊醒,临床表现,玩表情淡漠，3-4月不能笑出声无a、o发音，6个月不认人叫名字无反应，对玩具、逗引无兴趣,动新生儿期运动过多或自发性运动减少2-3月竖头不稳，不能抬头，3给月不会“吃手”，4-5月不会翻身，5-6月无伸手抓握动作，7-8月不会坐，8-9月不会爬
4、，10-11月扶物不会站，12-14月不会走,临床表现,身体姿势新生儿期可出现身体过软或过度僵硬，或呈滚木状翻身。3个月后仍紧握拳，拇指内收。5个月后立位仍不支持负重，或尖足，身体扭转不对称，仰卧位时上肢呈W姿势。下肢成“蛙”装姿势，坐位呈折叠姿势，爬行时呈“兔跳”样,高危儿家庭监测10条,1、婴儿手脚经常用力屈曲或伸直、打挺2、满月后头老是往后仰，不能竖头3、3个月不能抬头4、4个月仍紧握拳，拇指内收5、5个月俯卧位前臂不能支撑身体6、6个月时扶站尖足，脚跟不能落地7、7个月不能发“ba、ma”音8、7个月不能独坐9、头、手频繁抖动10、视、听反应差,高危儿家庭监测,告知：让家长了解高危儿及
5、高危因素指导：讲解高危儿监测10条 发现异常情况到医院检查 指导高危儿保健措施 视、听、语言、运动训练，婴儿抚触及婴儿保健操。,二、临床诊断,高危因素,发育诊断,神经反射,肌张力,临床诊断,姿势异常,（一）高危因素：产前、产时、产后高危因素。（二）发育诊断1、发育迟缓：与同龄儿童相比，运动发育落后3个月以上，或发育商在2个标准差之外。2、发育解离：是指发育的各个能区有很大的差异，各能区发育不均衡。,视听反应检查,条件： 环境安静、半暗 觉醒状态，头在中线位，颈暴露 避免其他干扰分散注意力 红球一个 塑料硬盒一个 电筒一个,视反应检查,视反应检查：注视物体及简短的追视物体的能力。操作：距眼前约2
6、0cm，缓缓的水平方向移动小球，从中线位移动到旁,视反应检查,判断标准：正常：1个月婴儿能追视90度 2-3月婴儿追视大于90度 3个月以上婴儿追视达180度异常：不能追视，或追视范围小余同龄儿童,听反应检查：,听反应检查：婴儿眼、头转向声源的能力操作：距耳约10cm柔和的声音，在小儿视线以外，变更声音的强度及节律性，持续15-20秒，左右交替刺激。,听反应检查,判断标准：正常：1-3月婴儿听声音有反应（如皱眉、瞬目、转头） 4个月婴儿头能转向声音一侧异常：对声音无反应，4个月后头不能转向声源。,人脸反应检查,人脸反应检查：婴儿眼和头追随检查者的说话着的脸移动的能力。操作：面对面，相距20cm
7、，用柔和高调的声音说话，从中线位慢慢移向一侧，然后向另一侧移动时连续发声。,人脸反应检查,判断标准：正常：1个月婴儿能追视90度 2-3月婴儿追视大于90度 3个月以上婴儿追视达180度异常：不能追视，或追视范围小余同龄儿童,拉起抬头检查,方法：婴儿仰卧，保持头正中位，检查者扶持小儿两侧前臂或上臂慢慢拉起至45度，观察抬头情况，在拉起至坐位，观察竖头情况。,拉起抬头检查,正常：0-1个月拉起时头后仰，至坐位时竖头5秒2-3月时小儿头轻微后垂，可竖头15秒以上4个月时拉起头与躯干呈直线抬起，竖头稳，可左右转头看。异常：0-1月小儿不能竖头2-4月拉起时头后仰，竖头不稳,俯卧位抬头及手支撑,方法：
8、婴儿俯卧位，在头前方用玩具逗引，观察婴儿抬头及手支撑情况。,俯卧位抬头及手支撑,判断标准：正常：头0-1个月转向一侧 2个月时能抬头片刻，下巴离床 3个月时抬头超过45度，肘支撑，胸抬离床面。 4个月抬头90度，手支撑，左右转头 异常：2-3月婴儿不能抬头 3-4月婴儿抬头不稳，不能肘支撑，胸不能抬离床面,（三）神经反射和姿势反射1、原始反射缺如或残存2、生理反射延迟出现3、出现病理反射,1、非对称性颈反射：正常时期为3个月以前，不消失，会阻碍正常翻身2、紧张性迷路反射：正常时期为3个月以前，不消失，会阻碍抬头及上肢的支撑。,原始反射残存,立直反射（躯干立直反射）：正常4个月以后出现，延迟不会
9、自主翻身2、平衡反射哦（坐位平衡反射）：正常6个月以后出现，延迟不会独坐。,生理反射延迟建立,在正常个体发育中不应该出现，如巴氏征、踝阵挛、侧弯反射、联合反应，是脑损伤的重要标志。,病理反射,肌张力,（四）肌张力： 在安静状态下，被动活动肢体所感觉到的阻力，可通过被动的屈曲、伸展、旋前、旋后来了解肌张力情况。关节活动度：腘窝角、内收肌角、足背屈角。,肌张力,肌张力异常三种：1、肌张力增高：活动肢体时高于正常休息状态下的肌肉张力，一般表现关节活动度受限。2、肌张力降低：活动肢体时低于正常休息状态下的肌肉张力，一般表现关节活动度扩大。3、肌张力障碍：肌肉张力紊乱，或高或低，紧张时增高，放松时降低。
10、,肌张力,婴儿肌张力有一个发育过程，新生儿期屈肌张力增高，随着月龄的增长，肌张力逐渐降低转为正常，脑损伤的婴儿肌张力异常可在生后2-3月内表现不明显，随着月龄增大，出现肌张力异常。围巾征：一手托住婴儿的颈及头，使其保持正中位，半卧位姿势，将婴儿手拉向对侧肩部，观察肘关节及中线的关系。,（五）异常姿势 交叉尖足、拇指内收、蛙状姿势、W姿势、折叠姿势、内旋内翻、外旋外翻、膝关节屈曲、膝反张。,三、量表筛查法,量表法,NBNA,Alberta婴儿运动量表,CDCC,GMs等,影像学评估,颅脑超声 对早产儿脑损伤中的脑室周围-脑室内出血具有特异性诊断价值MRI 相对于超声更敏锐，成像更清晰，首选的影像
11、学方法。,早期干预,早期干预：是指一种有组织、有目的的丰富环境的教育活动，用于发育偏离正常或可能偏离正常的婴幼儿，以促进其运动及智能发育。（广义：指3个月以前，侠义：6个月以前为早期干预）,早期干预指征,1、存在脑损伤和神经发育不良的高危因素2、神经系统检查异常，肌张力异常，姿势异常，反射异常。3、发育量表结果为边缘或落后4、全身运动(GMs）评估为痉挛同步性或不安运动缺乏5、 Alberta婴儿运动量表评估结果为小于5%百分位。,早期干预作用及效果,早期干预,提高智力,促进运动,减少并发症,新生儿早期干预的内容及方法,早期干预作用,（一）促进运动发育,按运动发育顺序训练：改善肌张力训练：体操
12、、游泳、按摩等，有助于提高运动协调性。,抬头,爬,翻身,坐,行走,站立,1-3月,4-5月,6-7月,8-9月,10-11月,12-14月,（二）早期智能开发,生活交往,认知,语言,其他方法,高压氧：通过高浓度及压力氧，促进大脑发育及功能修复。理疗：通过电、磁疗等手段，改善患儿脑功能。水疗：改善皮肤感知觉，缓解肌张力，促进血液循环。熏蒸：通过中药渗透皮肤，改善感知觉及血液循环，缓解肌张力。,（三）培养愉悦情绪和健全人格,情绪：指人受到环境的刺激，需要满足是否获得满足而产生的暂时性的较激烈的态度和体验。情绪智力：认清和克制自己感情的能力，以及理解并回应他人感情的能力。,针对高危儿的家长指导,根据脑的可塑性和多系统发育理论，后天的抚养方式及环境对婴幼儿发育至关重要。指导家长早期干预方法与实际环境和日常生活相结合有助于促进高危儿发育。,高危儿随访管理,1、建议多学科团队协作进行高危儿随访管理2、对所有高危儿进行长期、全面、规范的随访管理，6月以内每2个月随访1次，6月-1岁每3个月随访1次，1-3岁每半年随访1次，3-6岁每年随访1次，根据实际需要可增加随访频率。,谢谢聆听！,
