1、1,正常分娩 nomal labor,2,分娩 labor, delivery 分娩是人类妊娠的最后阶段。是在子宫有规律收缩和宫颈的有效扩张下 迫使胎儿通过产道的过程。早产足月产 过期产 (过期妊娠 P89),p.62,3,影响分娩的四因素,产力、产道、胎儿及精神心理因素正常分娩 上述各因素相互协调、相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出,4,一、产力,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量子宫收缩力（宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）肛提肌收缩力,辅助力量,5,子宫收缩力,节律性 对称性极性缩复作用,6,二、 产道,骨产道软产道,7,（一）骨产道,8,骨盆入口平面,前后径 11cm横径 13cm 斜径
2、12.75cm,9,前后径 11.5cm横径 10 cm,中骨盆平面,为骨盆最小平面,盆腔最峡窄部分，前后径大于横径,10,骨盆出口平面,前三角平面：顶端为耻骨联合下缘，两侧为左右耻骨降支；后三角平面：顶端为骶尾关节，两侧为左右骶结节韧带。,出口后失状径：什么情况下测量？p190,11,骨盆轴 骨盆倾斜度一般为60度,12,（二）软产道,子宫下段形成：子宫峡部；生理缩复环宫颈的变化（1）颈管消失（effacement of cervix）（2）宫口扩张（dilatation of cervix）（3）骨盆底、阴道及会阴的变化,13,14,三、胎儿 fetus,后囟,前囟,（一）胎儿大小胎头颅骨
3、胎头径线 :双顶(BPD): 9.3cm 枕额径：11.3cm 枕下前囟径 9.3/9.5cm枕颏径：13.3cm（二）胎位：失状缝、囟门-确定胎位（三）胎儿畸形,双顶径,15,胎产式,头先露,臀先露,16,胎位异常,持续性枕后位、枕横位：p192 通常需阴道助娩臀先露：单臀先露或腿直臀先露最常见。 对母儿的影响 p199,17,四、精神心理因素,子宫平滑肌收缩疼痛原因：宫缩时子宫肌层缺氧；宫颈和子宫下段的神经节受压；宫颈扩张时牵拉伸长；宫体部子宫浆膜层的牵拉伸张。,18,分娩机制 mechanism of labor 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串的适应性转动，以其最小径线
4、通过产道的全过程。 临床上枕先露占95.55-97.55，以枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例说明。,枕先露的分娩机制,19,（一）衔接,胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接（engagement）。胎头以半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口，由于枕额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1-2周内胎头衔接。若初产妇己临产而胎头仍未衔接，应警惕有头盆不称。,20,（二）下降,胎头沿骨盆轴前进的动作称下降（descent），是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程，
5、与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退缩。促使胎头下降的因素有:（1）宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；（2）宫缩时宫底直接压迫胎臀；（3）胎体伸直伸长；（4）腹肌收缩使腹压增加。初产妇胎头下降速度因宫口扩张缓慢和软组织阻力大较经产妇慢。临床上注意观察胎头下降程度，作为判断产程进展的重要标志。,21,枕先露的分娩机制,22,（三）俯屈,当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原来处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈（flexion），使下颏接近胸部，变胎头最小的枕下前囟径代替较长的枕额径，变胎头衔接时的枕额周径（平均34.8cm）为枕下前囟周
6、径（平均32.6cm）,以适应产道，有利于胎头继续下降。,23,（四）内旋转,胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转（internal rotation）。内旋转从中骨盆开始至骨盆出口平面完成，以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。,24,（五）仰伸,图7-15 胎头仰伸,完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用(合力)使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸（extention），胎头的顶、额
7、、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径入骨盆入口。,25,（六）复位及外旋转,图 7-16 胎头外旋转,胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45称复位（restitution）。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转（external rotation）。,26,（七）胎肩及胎儿娩出,胎头完成外旋转后，胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出，随即后(左)肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿
8、下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。,27,枕先露的分娩机制,必须指出:分娩机制各动作虽分别介绍，但却是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,28,先兆临产及临产的诊断,（一）先兆临产 threatened labor假临产 false labor胎儿下降感 lightening见红 show（二）临产的诊断 in labor 规则且逐渐增强的宫缩 30 5-6进行性宫颈管消失官口扩张胎先露部下降,29,总产程及产程分期,总产程 total stage of labor第一产程 （宫颈扩张期） 11-12h，6-8h第二产程 （胎儿娩出期）2h，1h第三产程 （胎盘娩出期
9、）5-10min；30min第四产程 （2h）,30,（一）临床表现规律宫缩宫口扩张胎头下降程度 胎膜破裂破裂时间胎膜早破,第一产程的临床经过及处理,31,第一产程潜伏期 自临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm,8h 16h 潜伏期延长 潜伏期停滞活跃期 310cm, 4h 8h加速期 34cm, 1h30min最大加速期 49cm, 2h减速期 910cm, 30min活跃期延长、活跃期停滞,宫口扩张,32,胎头下降,胎头下降程度以坐骨棘为标志胎头下降停滞 p183,33,1. 子宫收缩：宫缩强度（）（）（）；宫缩曲线2. 胎心：听诊，胎心监护3. 宫口扩张及胎头下降：产程图：（1）宫口扩张曲线
10、（2）胎头下降曲线4. 胎膜破裂：破水听胎心，羊水性状，防脐带脱垂、预防感染5. 精神安慰6. 血压 q2h7. 饮食8. 活动与休息9. 排尿、排便与外阴部准备10. 肛门检查：方法；内容：骨产道，宫口，胎位，脐带11. 阴道检查 指征：肛查不清，疑脐带先露或脱垂产程进展缓慢,观察产程及处理,34,第二产程的临床经过及处理,（一）临床表现胎头拔露 head visible on vulval gapping胎头着冠 crowning of head,35,（二）观察产程及处理1. 胎心监测2. 指导产妇正确使用腹压3. 第二产程时限,36,4. 接产准备（1）分娩体位（2）会阴消毒,37,5
11、. 接生手法及技术,38,保护好会阴的关键,（1）观察会阴发育情况：发育欠佳会阴切开术（2）掌握正确的保护会阴手法（3）充分使儿头俯屈（4）胎头、胎肩娩出慢而稳：宫缩间歇期（5）警惕胎儿窘迫,39,会阴切开,40,脐带绕颈的处理,41,（一）胎盘剥离的方式1. 胎儿面先娩出：希氏式（Schultze）2. 母体面先娩出：邓氏式（Duncan）,第三产程的临床经过及处理,42,（二）胎盘剥离的判断,子宫底上升到脐上，宫体变硬；阴道口外露的脐带下降变长；压迫子宫下段时，外露脐带不回缩；阴道有少量流血。,43,（三）处理1. 帮助胎盘娩出 ：切忌在胎盘尚未完全剥离用力牵拉脐带、按揉下压宫底 ，如超过
12、30未排出，可手取胎盘。2. 检查胎盘及胎膜：注意副胎盘缺失 、胎盘、胎膜残留3. 检查软产道有无裂伤：会阴、阴道、小阴唇内侧、尿道口周围、宫颈有无裂伤 例：如胎儿娩出后持续阴道出血10分钟，出血量约200ml，子宫轮廓清楚，应选如何处理？4. 预防产后出血：一般不超过150ml，应用缩宫素；按摩子宫；人工剥离胎盘术。,44,产后出血,定义：胎儿娩出后24H内失血量超过500ml。原因：p205 子宫收缩乏力、 胎盘因素、 软产道裂伤、 凝血功能障碍。,45,第四产程的处理,（1）产妇：预防产后出血！排尿，血压，脉搏。（2）新生儿：早接触，早吸吮；注意肤色，呼吸，呕吐。,46,新生儿的处理,（一）清理呼吸道胎头刚娩出：压挤儿鼻、喉部；胎儿全部娩出：吸痰管吸口腔和咽部；清理呼吸道后：手按摩背部或指弹足跟。（二）处理脐带：消毒；距脐根部1cm处结扎；消毒；包裹。（三）新生儿评分：（四）标记：给产妇看婴儿性别；腕带；足印（五）体检：性别，畸形，心肺，皮肤，四肢，肛门等。,47,新生儿Apgar评分,体征 应得分数 0分 1分 2分心率 0 100次呼吸 0 浅、慢、不规则 佳肌张力 松弛 四肢稍屈 四肢活动喉反射 无反射 有些动作 咳嗽、恶心皮肤颜色 口唇青紫 躯干红 全身红润 全身苍白 四肢紫,48,THANKS,
