1、新生儿呼吸机应用,目的 了解呼吸机治疗的由来 明确新生儿呼吸机应用的指针 掌握新生儿呼吸机设定和参数调节原则,呼吸机的历史,1928年 Driker-shaw 铁肺 负压呼吸机,1952年 Ibsen 哥本哈根 麻醉气囊间歇正 压 通气,1934年 第一台气动限压呼吸机 1951年 第一台定容呼吸机,新生儿呼吸生理特点 1 潮气量小 足月儿18-24ml，早产儿小于10ml2 呼吸频率快 最高100-150次3 肺顺应性对潮气量影响较大4 呼吸相对无力，触发敏感度要求高5 要求较低的机械死腔。,新生儿呼吸机的特点,1 潮气量变动范围大 50-200ml2 呼吸频率范围大：在10-150次/分间
2、可调3 有压力限制装置4 灵敏的触发感应装置 5 机身及管道孔径小，顺应性低6 良好温化湿化装置7灵敏的高低压、吸呼时限、故障报警系统,呼吸机应用指针,绝对指针：1 频繁呼吸暂停，药物干预无效2 非先心病患儿在FiO260%时PaO2 60 mmHg3 PaCO2 60mmHg， 持续酸中毒PH 7.2 4 中枢性呼吸衰竭,呼吸机应用指针,相对指针 :1 早产儿呼吸窘迫综合征考虑机械通气不能避免时提倡早期应用呼吸机减少肺萎陷。2 早产儿严重呼吸困难减少呼吸功 。3 反复呼吸暂停，药物治疗无效。,相对禁忌症,肺大泡、气胸、肺气肿、大量胸腔积液、皮下气肿 在胸穿引流后仍可进行机械通气 注意呼吸机参
3、数设定,呼吸机分类比较,定压型-压力限制，时间切换，持续气流 压力保证 潮气量不能保证 优点：压力不会过高，减少压力伤 缺点：潮气量不能保证。NRDS患儿PS应用后肺顺应性改变，如不及时调节压力就会发生容量伤。,呼吸机分类比较,定容型-防止容量伤(volutrauma) 保证潮气量，压力随顺应性改变 优点： 避免潮气量不足或过大引起容量伤 缺点： 压力不稳定 气道分泌物阻塞 压力增加达高限 潮气量不 足,常频呼吸机通气模式,IMV和SIMV(间歇指令、同步间歇指令通气)A/C(辅助控制通气）PSV（压力支持通气）VG （容量保证通气）PRVC（压力调节、容量控制通气）,高频呼吸机模式,高频振荡
4、高频射流高频切断,呼吸机参数初调,PIP PEEP R INSP T FLOW cmH2O cmH2O (次/分） (秒) （L/min)NRDS 20-30 4-6 20-40 0.4-0.6 8-12MAS 20-25 2-4 20-40 0.5-0.75 8-12PPHN 20-30 2-4 50-120 0.5 15-20Apnea 10-12 2-4 15-20 0.5-0.75 8-12Pr 20-25 2-4 20-40 0.5 8-12,Changes in blood gas levels caused by changes in ventilator settings,Va
5、viable rate PIP PEEP IT FIO2 FLOWTo increase PaCO2 NA NA NA To decrease PaCO2 NA 1 NA 2 NA To increase PaO2To decrease PaO2 NA NA1严重肺水肿和肺出血时增加PEEP可降低PaCO2 2 除非吸呼比倒置一般不调 TRICIA LACY GOMELLA,MD Neonatology Management,procedure ,on-call problems,disease,and drugs McGrawHill Medical,PIP,提高PIP SPO2 ,PaCO
6、2优点 达到肺开放压，促进通气，改善V/Q缺点 气压伤，气漏，BPD，肺顺应性曲线“僵硬”使用合适时胸廓抬举充分，无吸气凹陷。新的肺保护通气策略中提倡用最小PIP较快的呼吸频率达到氧合,PEEP,增加PEEP SPO2 ,PaCO2 优点：维持功能潮气量，防止肺萎陷，开放气道 缺点：增加呼吸功，PaCO2和通气死腔，阻塞静脉回流，肺顺应性曲线僵硬。 降低PEEP SPO2 ,PaCO2 优点：压力差更宽，降低无效腔，降低呼气负荷，有利于静脉回流。 缺点：减少氧合，降低MAP，增加肺泡萎陷。,MAP,氧合取决于MAP和FIO2。 MAPK,(PIPTI PEEPTE) 1 PIP作用大于PEEP
7、和I/E 2 PEEP超过8cmH2O后无提高PaO2作用 3 MAP过高导致肺过度充气，静脉回流受阻，心搏量减少，氧合降低，气压伤。,Rate,呼吸频率一定范围内增加使SPO2 ,PaCO2当超过临界值时，TE缩短，潮气量下降，R与分钟通气量呈反比。临界值与时间常数TC有关，肺泡吸入/呼吸63%潮气量所需时间，3倍TC完成潮气量的95%,为最小TE健康新生儿TC0.15秒，TE最少0.45秒NRDS肺顺应性低，TC短，Rate可大于60秒BPD阻力高，TC长，低频率策略相对于成人，新生儿TC短，故初设Rate60以下安全。,TI,吸气时间一般短于呼气时间，因为呼气为被动0.3-0.5秒安全，
8、有特殊情况（吸气阻力高）反比通气临床观察吸气相和呼气相停顿为TI和TE使用合适的标志,FLOW,流量 3倍分钟通气量6-10升提高FLOW 不改善通气更快达到PIP正弦波更趋于方波,呼吸机效果判断,临床胸廓抬举适度，吸气凹陷消失 PIP合适吸气呼气相停顿可见 TI TE合适,呼吸机效果判断,潮气量 4-6ML/KG 合适 呼吸机读出大于8ML/KG 减少P小于4ML/KG 增加P有气体储留 延长TE，下调PEEP,呼吸机效果判断,容量压力环环倾斜角度反映肺顺应性 陡 顺应性好 平 顺应性差吸气末段和呼气起始段接近，鸟嘴样 呼吸道压力过高，肺过度膨胀斜线和呼气相环构成面积反映呼气阻力斜线和吸气相
9、环构成面积反映吸气阻力呼气端不能回到吸气起点气体储留,呼吸机效果判断,MAP大于10 气漏风险增加大于12 换呼吸模式,新生儿常见疾病通气策略,NRDS 肺顺应性低 时间常数短 原则： 2000克轻症患儿尽量应用鼻塞CPAP 2000克尤其1500克早期气管插管呼吸机应用肺泡表面活性物质。应用较低PIP和FIO2保证氧合和通气。CPAP 4-6cmH2O,最高8cmH2O。否则气管插管呼吸机常频呼吸机初调 高频率、中PEEP、低压力。Rate60次/分，PEEP4-5cmH2O，PIP10-20cmH2O，若PIP 25cmH2O, FIO2 0.6,MAP 15cmH2O达4小时以上PaO2
10、, 50mmHg,高频通气,新生儿常见疾病通气策略,MAS 时间常数延长 PEEP低，TE长X线 肺不张低氧为主PIP高20-30cmH2O，PEEP2-3cmH2O，TI略长I:E1:1.5Rate40次/分肺气肿高碳酸为主PIP20-25cmH2O，PEEP0-3cmH2O，TE略长 I:E1:1.5-2.0Rate60次,新生儿常见疾病通气策略,PPHN 低氧酸中毒 高氧过度通气RR50-70次/分，PIP15-25cmH2OPEEP3-4cmH2OTI0.3-0.4S FIO280-100%持续2天目标 PH7.4-7.6，PaCO230-40mmHg高频通气,新生儿常见疾病通气策略,肺出血 出血性肺水肿渗出性肺水肿压力较高 PIP25-30cmH2O，PEEP4-6cmH2O静水压力性肺水肿 左心衰，强心为主PIP20-25cmH2O，PEEP2-3cmH2O -RR40次/分 I:E1:1.5-PIP20cmH2O,MAP 7 血气正常，呼吸道无血提示肺出血好转PIP40cmH2O仍发绀，预后不良肺出血好转后依次调低FIO2，PIP，RR，最后调低PEEP,呼吸机应用对机体的影响,增加胸内压 生理-负压 呼吸机正压心功能 影响心脏充盈，静脉回流肺循环血量减少，右心负担重 血压下降，心输出量减小内分泌 心钠素分泌增加,呼吸机的使用与其说是一项技术，不如说是一门艺术。,
