1、急性冠状动脉综合征（ACS）,ACS的概念,ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI 和STEMI 。,Acute Coronary Syndrome,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处
2、物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见),ACS病理生理,NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管,UA的诊断,相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）,NSTEMI的诊断,典型缺血性胸痛30min（TIMI- B）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI
3、 水平升高（高限三倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别,危险分层 Risk Stratification,ACS危险分层意义,ACS危险分层，可以对患者预后进行判断，急性期指导医师采取与患者情况适当的诊断和治疗措施，在病情相对稳定后采取更为个体化的二级预防治疗。,临床资料标准12导联心电图 标志物Other: IMA, BNP, CRP非创伤方法超声心动图运动试验核素心肌扫描（灌注断层显象）多排CT、ESPEED冠脉造影,ACS危险分层指标,NSTEACS危险分层,早期排除低危患者节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的
4、首要任务,危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI 低危组 初发劳力型 劳力型 无 0.05mm 0.01ug/L 恶化劳力型 20min 无静止发作 含硝酸甘油有效,危险分层NSTEMI/UA,危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI中危组 亚急性静息 静息心绞痛 无 1mm 0. 01ug/L 心绞痛 20min 梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或无效 *近2月有心绞痛发作,48小时内发生1次静息心绞痛,危险分层NSTEMI/UA,中国UA临床危险度分层,AP类型 初发、恶化
5、劳力型，无静息发作A. 1个月内出现静息AP，但48h内无发作B. MI后APA. 48h内反复发作静息型APB. MI 后AP,发作时ST 1mm 1mm 1mm,持续时间20min,CTnT/CTnI正常正常/轻度,低 危 中 危 高 危,Wellens综合征(Wellens Sysdrone),Wellens综合征者的冠脉血管为左前降支近段高度狭窄，狭窄程度7090，也有部分患者狭窄程度甚至95。也有部分患者狭窄程度5070，甚至在4050之间。,I型： 胸前导联T波深的对称性倒置。75%,II型： 胸前导联T波呈双向改变。25%,前降支近端近乎完全闭塞。,经介入，前降支恢复血流！,We
6、llens综合征(Wellens Sysdrone),心前区V2、V3导联T波双向（如图）或对称性深倒置（5mm），伴或不伴 V1、V4和V5、V6导联改变 预示近期前降支供血区域心肌严重缺血或损伤,NSTEMI/UA的治疗,NSTEMI/UA的治疗,NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血小板)治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓,1、强化他汀治疗2、药物治疗： （1）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治疗 硝酸酯类、-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 3、介入治疗 4、CABG注意：NSTEM
7、I/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！,NSTEMI/UA的治疗,NSTEMIUA患者有下列高危特征之一，应早期PCI：(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出现的ST段下移(4)复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全,NSTEMI/UA的治疗,(5)无创性负荷试验有高危表现(6)左室收缩功能障碍(LVEF右胸前导联(尤为V4R)ST段抬高0.1 mV; 2ST段抬高V4RV3R； 梗死相关血管：100%为RCA；处理： 1应避免使用利尿剂和血管扩张剂(如阿片类、硝酸酯类和AC
8、EIARB); 2 积极经静脉扩容治疗对多数患者有效，此时，最好进行血液动力学监测。若补液10002000ml血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药(例如多巴胺)。 3 合并房颤时，应迅速复律，以保证心房收缩，加强右心室的充盈。,早期再灌注治疗策略,下述情况优选溶栓 ： 1、就诊早：发病时间3h且不能及时进行介入治疗（door-to-balloon时间90min）；2、介入治疗不可行：导管室被占用或不存在，动脉穿刺困难，不能到达有经验的导管室；3、介入治疗不能及时进行：转运时间长,（door-to-balloon）时间 -（door-to-溶栓）时间（相对延误时间）60min; door-to-b
9、alloon时间90min;,溶栓适应证：,(1)发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者(I，A)。(2)发病3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间90 (I，B)。(3)对发病1224 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高01 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(II a，B)。,溶栓治疗绝对禁忌症,既往有出血性卒中1年内其它卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（24W）活动性内脏出血（月经除外）可疑性主动脉夹层,溶栓剂选择：,(1)非特异性
10、纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。(2)特异性纤溶酶原激活剂：最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、瑞替普酶。,溶栓疗效评估：,血管再通的间接判定指标包括：(1)6090 min内抬高的ST段至少回落50。(2)CK-MB酶峰提前到14 h内。(3)2 h内胸痛症状明显缓解。(4)治疗后的23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,下述情况优选介入治疗：1. 有经验丰富的导管室及心外科支持，进门
11、-球囊时间 进门-溶栓时间（相对延误时间）3h）；5. 诊断STEMI有疑问；,五、抗栓和抗心肌缺血治疗,（一）抗栓治疗 1. 抗血小板治疗： (1)阿司匹林：300mg负荷量，继以100mg/d 维持； (2)氯吡格雷：直接PCI前300mg-600mg负荷量 继以75mg/d维持； 起效时间：600mg/至少2h；300mg/至少6h； 75mg/d/至少7d; 植入支架者（BMS或DES）：至少12月，DES 可考虑至15月以上 (3) 或使用替格瑞洛180mg负荷量，继以90mg bid 维持12月,2. 抗凝治疗：凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血
12、酶至关重要。 (1) 普通肝素 (2) 低分子肝素，由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝案。给予1 mgkg皮下注射，1次24 h。 (3) 磺达肝癸钠：是间接Xa因子抑制剂。 (4) 比伐卢定：直接凝血酶抑制剂,（二）抗心肌缺血和其他治疗 1. 硝酸酯类： 低血压及右室心肌梗死患者（即使无低血压）禁用; 当该药造成血压下降而限制受体阻滞剂的应用时，则不使用硝酸酯类； 青光眼禁用；,2. 受体阻滞剂： 无该药禁忌证时均应使用，建议口服美托洛尔25-50mg/次，1次/68 h，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂； S
13、TEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现，可选择静脉使用受体阻滞剂（艾司洛尔）治疗。,下述情况需暂缓使用受体阻滞剂： a 心力衰竭体征； b 低心排血量的依据； c 心原性休克高危因素(年龄70岁、收缩压0.24 S、二或三度AVB、 e 活动性哮喘或反应性气道疾病,3. ACEI:无禁忌证，尽早应用； 4. CCB: 不推荐使用短效二氢吡啶类（心痛定）； 5. 他汀类： 所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平 达标后不可停药，也不宜盲目减少剂量；,ACS出院后长期药物治疗,阿司匹林75-325mg/d阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月无禁忌症时使用-blockerACS患者，包括血管重建治疗患者，控制饮食并口服他汀类降脂药充血性心衰、左室功能不全（LVEF40%）、高血压或糖尿病患者口服ACEI,消除危险因素,控制高血压130/85mmHg戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食他汀类降脂治疗糖尿病患者严格控制血糖水平重视患者的健康教育,Thank You !,
