1、高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读,工作要点与 服务要求,高血压和糖尿病患者健康管理服务规范 工作要点与服务要求,怎么做怎么考核,规,范, 高血压患者健康 管理服务规范解读,一,一、服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者,二、服务内容,随访评估,分级管理,高血压筛查,阶段1,阶段2,阶段 3,健康体检,分类干预,阶段1. 高血压筛查,目的:识别高危人群，检出高血压患者筛查途径：,首诊测血压:辖区35岁常住居民利用各种途径检出（建档、体检、家访等） 高危人群建议每半年测量一次血压,筛查主要有四类人群：,高血压筛查,一般人群高危人群疑似患者确诊患者,阶段1.高血压筛查流程,高血压筛查-注
2、意问题,责任意识规范测量血压明确高血压诊断标准高危人群纳入高危管理,提高,对确诊的高血压、高危人群,阶段2.分级管理、随访评估、分类干预,工作重点,注意：健康档案建立与更新技巧,关键是如何提高团队与居民- 说服居民,当你患有急病或慢性病- 快速掌握你健康问题的发生、发展和变化； 尤其对独居老人-通过健康在线与互动平台 提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程,加强责任意识、明确工作职责与任务，相互合作配合。,目的：方便你了解自己的病史和 健康的变动趋势,意愿,医护团队,完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息化进行分层，以确定分级管理要求,居民健康档案应遵循 “为用而建”的宗旨,分级管理,随
3、访评估,分类干预,一级管理二级管理三级管理,紧急情况一般情况,控制满意 第一次不满意连续两次不满意 所有健康教育,确诊患者,阶段2.分级管理、随访评估、分类干预,质量管理,心血管危险分层定义,影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并在的临床疾患高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。3,掌握,浙江省基本公共卫生服务项目培训,心血管危险分层评估,掌握,其他危险因素和病史,阶段2-1.分级管理-注意问题,要求每年至少4次面对面的随访一：心血管危险分层评估浙江省规范的要
4、点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容分级管理的内容与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗,阶段2-1.分级管理-注意问题,二掌握高血压、糖尿病防治指南及时收集病人信息信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分析，为分级管理、随访评估、分类干预提供帮助，提高管理效果，降低心血管病事件的发生,阶段2.随访评估、分类干预,每次随访要进行全面评估，根据评估决定分类干预措施评估内容：症状与并存临床疾病、危险因素变化、辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。测量血压并评估是否存在危急情况：紧急情况评估非紧急情况评估,浙江省基本公共卫生服务项目培训,阶段2-3.
5、 分类干预,根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预根据分级管理，进行按期随访,阶段2.随访评估、分类干预需注意问题,所有患者明确控制目标进行患者自我管理教育与患者一起制定生活方式改进目标并实施告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,阶段2.随访评估、分类干预需注意问题,明确高血压及其合并危险因素的控制目标提高非药物干预技能规范降压治疗、药物常见不良反应及处理早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、提高诊治水平。,阶段2-3. 分类干预,薄弱环节随访频率不达标药物治疗不规范早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况
6、的急诊处理和双向转诊随访方式：包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等,阶段3. 健康体检,对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容：城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容）有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗, 糖尿病患者健康 管理服务项目规范,掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征,掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管
7、理评估内容分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法,熟悉2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标,熟悉2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求,2型糖尿病管理-重点提示,服务对象,辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民,二、服务内容,随访评估,随访管理,2型糖尿病筛查,阶段1,阶段2,阶段 3,健康体检,分类干预,2型糖尿病筛查,筛查对象：1、辖区内35岁及以上常住居民-每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率2、2型糖尿病高危人群，每年至少进行
8、1次有针对性干预，每年至少测量1次空腹和1次餐后2小时血糖3、对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理(每年提供至少4次面对面随访, 4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检)筛查目的：,2型糖尿病筛查,一般人群高危人群首次发现异常2型糖尿病,糖尿病诊断标准,糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：,有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖11.lmmol/L（200mg/dl）,无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙
9、痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少8小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服,4,3,2,1,采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据,对首次发现空腹血糖7.0mmol/L和(或)负荷后2小时/随机血糖11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定,不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，2周内随访转诊结果,既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病,。对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发
10、症/合并症筛查,糖尿病诊断要点,二、服务内容,随访评估,随访管理,阶段2,阶段 3,健康体检,分类干预,强化管理常规管理,满意初次第二次危急,确诊糖尿病,血糖不达标、有并发症或合并症，每月一次。管理内容：严密监测病情控制情况,对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症/合并症情况进行分级管理,随访评估,每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面评估监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测,首先测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况,出现危险情况或不能处理的其他疾病,处理后紧急转诊，2周
11、内主动随访转诊情况,不需紧急转诊,继续常规随访评估,糖尿病高危人群判定标准,静态生活方式、年龄40周岁、体重指数28kg/m2的多囊卵巢综合征患者等,糖尿病相关并发症/合并症,服务流程,转诊指征,空腹血糖16.7mmol/L怀疑酮症或酮症酸中毒血糖3.9mmol/L怀疑低血糖收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg怀疑高血压危象有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100次/分钟）怀疑糖尿病急性并发症体温超过39摄氏度有其他突发异常情况，如视力突然骤降怀疑新的并发症妊娠期及哺乳期血糖高于正
12、常等存在不能处理的其他疾病,2型糖尿病控制目标,健康体检,对2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检基本体检项目(必需检查项目)常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等血糖检查对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,（四）考核中发现的问题,高血压、糖尿病筛查责任心不够分层评估资料信息化资料更新不及时随访中两次血糖控制不满意的没有转诊建议健康体检项目不规范：缺少足背动脉搏动电
13、话随访中关键信息如血压等缺失档案的基本信息如电话号码等缺失随访频率不达标药物治疗不规范,二、,考核方法解读,1、真实性核查：没有体检，与记录不符；没有随访，与记录不符；最后一次随访测量血压、询问用药情况、提供生活方式指导有意向与记录不符；2、规范性核查，判为不规范的几种情况：随访表、体检表不齐全、不符合规范要求；体检记录中有未测量血压、现存主要健康问题空缺、健康评价错误、或危险因素不正确随访次数未达规范要求；最后一次随访记录中2项及以上空项、缺项、漏项或无血压值；连续两次血压控制不满意未按要求建议转诊；3、血压控制达标的判断最近一次随访空腹血压值140/90mmHg；,高血压考核评分细则,糖尿病考核评分细则,1、真实性核查：没有体检，与记录不符；没有随访，与记录不符；最后一次随访评估4项目服务与记录不符；2、规范性核查，判为不规范的几种情况：随访表、体检表不齐全、不符合规范要求；体检记录中未测量血压、未测量血糖、足背动脉搏动、现存主要健康问题空缺、健康评价错误、或危险因素不正确随访次数未达规范要求；最后一次随访记录中3项及以上空项、缺项、漏项或无血糖值；连续两次血糖控制不满意未按要求建议转诊；3、血糖控制达标的判断最近一次随访空腹血糖值7.0mmol/l；最近一次随机空腹血糖值10.0mmol/l；,
