1、护理分级新标准,张喜锐2014.11,2013年11月14日国家卫生计生委发布2014年5月1日正式实施,前 言,我国分级护理的现状 一、分级护理的产生背景 分级护理始于1956年，由北京协和医院两位护理前辈：张开秀和黎秀芳所倡导，一直沿用至今。国内各医院的分级护理制度也由此发展而来。 二、分级护理存在主要问题和弊端 1、医护间对护理级别的界定认识不一致，导致医嘱下达不规范。临床医生没有进行系统的护理专业知识的培训；,前 言,我国分级护理的现状 二、分级护理存在主要问题和弊端 2、分级护理本身没有具体分级依据，往往凭主观感觉或经验确定护理级别； 3、患者病情突发变化时，值班医生意识不到及时修改
2、护理级别；,前 言,我国分级护理的现状 二、分级护理存在主要问题和弊端 4、护理级别与患者实际需求不符，导致护士机械地去执行医嘱，造成医护脱节； 5、分级护理实施不到位。 6、医生对分级护理掌握尺度不一致，分级护理的不确定性，造成护士在执行中带有随意性，敷衍了事；,前 言,我国分级护理的现状 三、分级护理不合理带来医疗纠纷。 1、护理分级不当，护理措施实施不到位，患者护理需求不能得到及时满足； 2、不同护理级别有不同的收费标准； 3、造成人力资源浪费。 4、医生对护理级别的内容及要求掌握不确切，不能随病情变化做出及时调整均会影响护理排班；,前 言,四、分级护理新标准的评价： （一）利于病人需求
3、与护理级别的统一。 1、匹配式分级护理新标准中低级别护理可以匹配高度的生活辅助，高级别护理可以匹配 低度的生活辅助。 2、全面、具体、易执行。 匹配式分级护理新标准继续了传统的特级、一级、二级、三级分级护理内涵，创新了病人活动分度及其匹配的生活辅助项目和护理基本要求。,前 言,四、分级护理新标准的评价： （一）利于病人需求与护理级别的统一。 3、各级别护理病情监测间隔时间不是一个时间点，而是一定范围，适合病人的差异性特点； 4、0-4活动度，描述了病人住院期间的活动范围及其活动能力； 5、生活辅助项目及其辅助程度涵盖了病人的基本生活需求； 6、实施新标准增强了人文护理和护士自我防护意识。,前
4、言,四、分级护理新标准的评价： （二）分级护理新标准中生活辅助程度使用了： 1、全部协助使护士服务从过程被动、机械转变为主动、个性化、感动服务； 2、部分协助、自理告知护士与病人：护士在为病人护理过程中不能包办一切，应该发挥病人的最大潜能，增加病人的自信心，消除病人的无用感（也是国际提倡的护理理念）；,前 言,四、分级护理新标准的评价： （二）分级护理新标准中生活辅助程度使用了： 3、健康教育、心理护理贯穿于整个护理过程，促使护理服务理念向以“人文精神”为指导，“人本管理”为根本的方向转变。 4、缓解临床护理与费用收取间的矛盾 主要一级护理中要求护士15-30min巡视1 次病人，这在实际工作
5、中并不可能实现，认为护士没有落实一级护理的措施不应该收费。,本标准根据医疗机构管理条例和护士条例制定。 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准主要起草人：么莉、尚少梅、张洪君、吴欣娟、孙红、徐筱萍、李秀云、成守珍、陈湘玉、李庆印、强万敏、邓宝凤、梁红艳、金晓燕。,前 言,本标准起草单位：卫生部医院管理研究所、北京大学护理学院、北京大学第三医院、中国医学科学院、北京协和医院、卫生部北京医院、复旦大学附属中山医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中山大学附属第一医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、天津医科大学附属肿瘤医院、北京老年病医院、北京市
6、海淀医院。,前 言,一、范围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。,护 理 分 级,二、术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 （一）护理分级 nursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 （二）自理能力 aoility of self-care 在生活中个体照料自己的行为能力。,护 理 分 级,二、术语和定义 （三） 日常生活活动 aclivities of daslviiving; ADL 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的
7、、最基本的、具有共性的活动。 （四）Barthel指数 Barthel index；BI 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在O100。,护 理 分 级,三、护理分级 （一）护理级别 依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。,护 理 分 级,三、护理分级 （二）分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、根据患者Barthcl指数总分；确定自理能力的等级（见表1）。 3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。,
8、护 理 分 级,三、护理分级 （三）分级依据 1、符合以下情况之一，可确定为特级护理： （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； （2）病情危重随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或大手术后。严重创伤或大面积烧伤的患者。,护 理 分 级,三、护理分级 2、符合以下情况之一，可确定为一级护理： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。,护 理 分 级,三、护理分级 3、符合以下情况之一，可确定为二级护理： （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且
9、自理能力轻度依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者； （4）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。,护 理 分 级,新旧标准依据对比,四、自理能力分级 1、分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。,护 理 分 级,四、自理能力分级 2、分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、
10、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。,护 理 分 级,A.lBarthel指数评定量表,护 理 分 级,护 理 分 级,护 理 分 级,五、实施要求 （1）临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。 （2）应根据患者的护理分级安排具备相应能力的护士。,A.2Barthel指数评定细则,A.2.1进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 l0分：食物放在盘子里或桌上病人能拿到的地方，正常时间内可以独立完成进餐；如果需要帮助，可以用刀来切食物，使用盐等调味品可独立进食。 5分：需要较多帮助或
11、在较长时间内才能完成进餐需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。,A.2Barthel指数评定细则,A.2.2洗澡(可以用浴池、盆池或淋浴) 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程可自己独立完成。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 A.2.3修饰 包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等 5分：独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆(女病人)可自己独立完成。 0分：需他人帮助。,A.2Barthel指数评定细则,A.2.4穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10分：独自穿脱所有衣服、系鞋带。当戴支具或围腰时，能自己穿脱可独立完成。 5分：穿脱衣服时需要帮助
12、，但能在正常时间内独自完成至少一半的过程需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。,A.2Barthel指数评定细则,A.2.5控制大便 10分：能控制，没有失禁可控制大便。 5分：需要在帮助下用栓剂或灌肠，偶尔有大便失禁偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控，需要他人帮助。,A.2Barthel指数评定细则,A.2.6控制小便 10分：能控制小便，脊髓损伤病人用尿袋或其他用具时应能自己使用、排空用具并清洗可控制小便。 5分：偶尔有尿失禁偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控，或留置导尿管。,A.2Barthel指数评定细则,A.2.7如厕 去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等
13、过程。 10分：独立进出厕所，穿、脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上扶手或其他物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗可独立完成。 5分：在下列情况下需要帮助：脱、穿裤子，保持便后用卫生纸需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。,A.2Barthel指数评定细则,A.2.8床轮椅转移 15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅位置，再由床转移到轮椅上可独立完成。 10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定帮助、提醒或监督，以保证安成需部分帮助。 5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，
14、或在用轮椅时要较多地帮助需极大帮助。 0分：完全依赖他人。,A.2Barthel指数评定细则,A.2.9平地行走 15分：独立行走至少50米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮的助行具。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具(属于穿衣项目)可独立在平地上行走45m。 10分：在较少帮助下行走50米，在监督或帮助下完成上述活动需部分帮助。 5分：能操纵轮椅前进、后退、转弯、到桌边、床上、入厕等，并能操纵轮椅行走至少50米。如病人能行走则不作此项评定，按平地行走标准评分需极大帮助。 0分：完全依赖他人。,A.2Barthel指数评定细则,A.2.10上下楼梯 10
15、分：独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、下楼可独立上下楼梯。 5分：在帮助或监督下上、下一层楼需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。,分级护理的新标准,护 理 分 级,六、护理要点： （一）特级护理病人 1、严密观察病人病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量；,护 理 分 级,六、护理要点： （一）特级护理病人 4、根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，防止护理并发症； 5、保持病人的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。,护 理
16、分 级,特级护理病人的护理措施: 1、一览表、床头牌、患者腕带标记齐全、清楚。 2、正确；制订出切实可行的护理计划。 3、严密观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量变化，做好床头交接班。 4、准确完成各项治疗和给药，观察治疗后反应及效果，及时与医生联系。及时评估潜在并发症的风险，做好预防性护理。,护 理 分 级,特级护理病人的护理措施: 5、保持各种引流管通畅，标识清晰，固定牢固，观察并记录引流液的色、量和性质，按要求定期更换引流装置。用三腔管止血者，定时进行气囊减压。,特级护理病人的护理措施: 6、按医嘱准确测量记录24小时出入量。 7、做好晨、晚间及基础护理，每日两次口腔、眼部
17、护理。保持床铺清洁、干燥和舒适，做好病人皮肤护理（每12小时为病人翻身一次及按摩受压部位），及时清理呕吐物、排泄物及受潮的衣被；保证病人“三短八洁”，预防压疮 。,护 理 分 级,特级护理病人的护理措施: 8、根据病情给氧。 （1）昏迷病人每5-10分钟吸痰一次； （2）用电动呼吸者，严密观察机器效能，每日4-6次湿化痰液，定期消毒螺旋管； （3）定期检测氧分压和二氧化碳分压； （4）保持呼吸道通畅，定时叩背，及时清理呼吸道分泌物，预防呼吸道并发症。,护 理 分 级,特级护理病人的护理措施: 9、加强对症护理。高热、昏迷、休克病人按高热、昏迷、休克病人护理常规做好护理。 10、根据病情及时留取
18、各种标本并送检，及时完成各项辅助检查。,护 理 分 级,特级护理病人的护理措施: 11、做好营养护理。对非禁食者给予喂饭，原则少吃多餐。随时喂水。昏迷病人行鼻饲供给营养，根据病情需要配制营养饮食，每日六次由胃管注入，做好胃管护理。 12、安全措施到位，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、坠床等情况发生。对意识丧失、谵妄、躁动的病人必要时使用保护性约束带，且告知病人家属并签名，认真做好记录。,护 理 分 级,特级护理病人的护理措施: 13、各项操作应合理安排时间，严格执行操作规程，做到熟练、准确、安全，并告知病人或家属操作目的、操作的相关注意事项，必要时两人配合进行。 14、做好患者及家属疾病宣教和心理
19、护理。,护 理 分 级,护 理 分 级,特级护理病人的护理措施: 15、危重病人初诊或病情变化时，如医生未到场，接诊护士应做初步抢救处理，如吸氧、心电监护、开通静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，事后督促医生及时、据实补记医嘱，并签署全名。 16、做好给病人电除颤、气管插管、心肺复苏、三腔管止血等准备工作，各种仪器完好待用。并能熟练掌握操作技能。,（二）一级护理病人的护理要点： 1、每小时巡视病人，观察病人病情变化； 2、根据病人病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据病人病情，正确实施基
20、础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，防止护理并发症； 5、提供护理相关的健康指导，促进康复。,护 理 分 级,一级护理病人的护理措施： 1、根据病情制订出护理计划，各班按护理计划护理。每小时巡视病人1次，密切观察病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压等，并按要求记录。 2、保持各种管道的畅通，注意引流物的色、量、性质，按要求更换引流装置。 3、备好各种抢救药品、仪器、用物等，准确实施各种治疗护理。,护 理 分 级,一级护理病人的护理措施： 4、认真做好基础护理，根据需要提供口腔、皮肤（卧床病人每2h翻身1次）、气道、会阴护理，保证病人舒适，防止并发症。 5
21、、针对不同疾病做好健康宣教及心理护理，积极运用中医药知识防病治病，促进早日康复。,护 理 分 级,（三）二级护理病人的护理要点： 1、每2小时巡视病人，观察病人病情变化； 2、根据病人病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施，防止护理并发症； 5、提供护理相关的健康指导，促进康复。,护 理 分 级,二级护理病人的护理措施： 1、每2小时巡视1次，注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果。每日测体温、脉搏1次，病情变化按要求测量。 2、做好饮食指导，必要时协助进食。 3、正确实施各项治疗护理措施，保障病人安全。,护 理
22、分 级,二级护理病人的护理措施： 4、协助病人做好晨、晚间护理，保证病人舒适，防止并发症。 5、根据病情协助并指导病人做些轻微的室内活动及功能锻炼。 6、针对不同疾病做好健康宣教，积极运用中医药知识防病治病，提供具有中医药特色的出院指导。,护 理 分 级,（四）三级护理病人的护理要点： 1、每3小时巡视病人，观察病人病情变化； 2、根据病人病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。,护 理 分 级,三级护理病人的护理措施： 1、每3小时巡视1次，掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息。每日测体温、脉博1次，病情变化按要求测量。 2、准确实施各项治疗护理措施，做好健康宣教。 3、指导病人参加力所能及的康复训练和功能锻炼。 4、积极运用中医药知识防病治病，使病人或家属知晓具有中医药特色的出院指导 。,护 理 分 级,附：分级护理质量控制评分表,
