1、神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊断治疗专家共识 2011版共识解读,内容提要,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见,抑郁焦虑障碍在神内科患病率高,1神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-72付朝伟. 中华流行病学杂志.2006;9:803-7,一项中国四座城市综合医院神经内科住院患者抑郁、焦虑现状调查研究结果2,患病率(%),抑郁焦虑障碍对神经系统疾病影响严重,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障
2、碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,内容提要,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见,机制一：中枢神经系统破坏,卒中后抑郁是直接脑损害所致卒中后早期发生抑郁障碍多与心理反应有关卒中后3-24个月迟发的抑郁障碍，主要与脑的神经递质系统功能重组有关,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,机制二：单胺能神经递质损害,在AD和PD的早期，认知或运动症状出现前30%
3、-50%的患者即可有情感障碍疾病病理过程累及脑干的5-羟色素能和去甲肾上腺素能神经元有关PD伴发抑郁中 ，多巴胺能神经递质损害可能与淡漠、忧郁、缺乏运动性有关癫痫患者伴发抑郁焦虑障碍机制主要是 -氨基丁酸能神经传递损害,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,其他机制,神经系统疾病与情感障碍可能具有共同的遗传背景或易感性50%伴发抑郁障碍的癫痫患者有家族史炎症、免疫异常等复杂机制参与了卒中、PD、MS抑郁障碍的发病皮质类固醇、免疫抑制剂、抗癫痫药物、阻滞剂、钙通道阻滞剂也会诱发或加重情感障碍,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂
4、志.2011;50(9):1-7,内容提要,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见,抑郁障碍的主要临床表现,核心症状大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦兴趣及愉快感减退或消失每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，度日如年，甚至生不如死，严重者有自杀倾向,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,抑郁障碍的主要临床表现,非核心症状生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和
5、早醒、食欲减退或闭经等焦虑症状，如明显的紧张不安焦虑和运动性激越其他症状：如犹豫不决、自我贬低等认知异常,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,焦虑障碍的主要临床表现,过度焦虑,过分担心,恐惧或害怕,对某种场合或境遇表现出特别的紧张、害怕与敏感担心意外发生，自己会失态或发疯常伴有明显的心悸、胸闷、气急等,总是感到心神不定好像有什么不好的事情将要发生对平时从不担心的事情也担惊受怕无法控制这种担心,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,常见神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍临床特点,神经系统疾病伴发抑郁焦
6、虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,不主动述说情绪症状或因之而就医，而是以睡眠问题、疲惫、头痛、遗忘、头晕或疼痛等症状为主诉原有神经系统症状恶化，如痴呆患者认知衰退、PD患者运动症状加重，MS患者疲惫、头痛加重等抑郁症状并非如经典型那样严重而是轻型抑郁、心境恶劣或亚综合征抑郁“情感症状从轻到重的连续，而非正常或发作二元区分“掩饰”或不认识到自己有抑郁,神经系统常见疾病伴发抑郁焦虑障碍临床特点有所不同,卒中后抑郁患者的临床特点,以下症状出现高度提示卒中后抑郁(PSD),神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,患者对周围
7、环境的反应,阿尔兹海默病(AD)伴发抑郁障碍临床特点,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,典型表现,帕金森病(PD)患者伴发抑郁临床特点,心境低落,兴趣和愉悦感减少t,明显的情感波动，持续数分钟，每天多次,伴有认知功能损害的患者容易伴发抑郁障碍,晚期患者出现运动波动，抑郁焦虑情绪更易与“开-关”现象伴随,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,多发性硬化(MS)患者伴发抑郁障碍临床特点,精神运动迟缓、睡眠异常、淡漠、认知改变和疲乏是MS与抑郁共有表现抑郁障碍多见于MS复发期和激素治疗期伴认知功能
8、损害者易伴发抑郁障碍,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,神经系统疾病伴发抑郁焦虑患者易出现焦虑障碍和抑郁障碍临床表现PSD、AD、PD、MS伴发抑郁临床特点略有不同,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,内容提要,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见,神经系统常见疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断,初查、识别,诊断步骤：,量表应用和疾
9、病诊断,常见神经系统疾病伴发抑郁的诊断,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,初查与识别,询问神经系统疾病表现着重询问患者的睡眠、食欲、体重、心境、快感、乏力、激越、迟滞、注意力、自卑和自责 轻生观念以筛查抑郁综合征,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,“90秒钟4问题提问法”诊断敏感率达96%,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,量表应用和疾病诊断,精神症状量表主要是帮助医生和患者识别是否存在抑郁焦虑症状抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表
10、(SAS)医院用抑郁量表(HDS)、医院用焦虑量表(HAS)他评量表汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)、汉密尔顿焦虑量表(HAM-A),神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,常见神经系统疾病伴发抑郁障碍的诊断,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,内容提要,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见,处理目标,缓解症状达到临床治愈最大限度减
11、少病残率与自杀率，提高生命治疗，恢复社会功能预防复发,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,处理基本原则,药物治疗：急性期应控制症状，达到临床治愈，疗程6-8周巩固期应维持急性期治疗有效药物剂量，酌情维持4-6个月维持治疗酌情处理、如需终止维持治疗，应缓慢减量，以减少撤药综合症其他心理治疗，家庭社会支持，综合干预注意药物相互作用,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,常用药物SSRI,选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)主要是舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰禁与单胺氧
12、化酶抑制剂及其他5-HT激动剂合用用药后2-4周起效,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,舍曲林,常用药物SNRI,选择性去甲肾上腺素及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)代表药物是文拉法辛、度洛西汀 文拉法辛药物起效快，1-2周线性量效关系，临床治愈率更高是重要的一线治疗药物,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,文拉法辛,常用药物其他,去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)代表药物米氮平和米安色林不良反应是嗜睡、食欲和体重增加，长期应用可引起糖代谢紊乱5-HT受体拮抗和再摄
13、取抑制剂(SARI)代表药物曲唑酮和奈法唑酮曲唑酮可能与阴茎勃起、体位性低血压有关奈法唑酮肝脏毒性相对较大,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,常用药物其他,褪黑素受体激动剂和5-HT2c受体激动剂：阿戈美拉汀三环类抑郁剂(TCAs)：代表药物阿米替林、多赛平易有中枢神经系统、心血管系统及抗胆碱能等不良反应苯二氮类：有较重的药物依赖和戒断反应,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,处理目标：注意缓解症状、达到临床治愈、预防复发处理原则：急性期应控制症状，达到临床治愈，药物治疗同时，注意心理治疗
14、常用药物主要是SSRIs和SNRIs及其它，其中SNRI类以文拉法辛为主,及时处理神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,内容提要,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见,卒中伴抑郁焦虑障碍 共识推荐意见,卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点治疗疗程长，尽量选择对血糖及代谢综合征无影响的药物,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内
15、科杂志.2011;50(9):1-7,认知损害伴抑郁焦虑障碍 共识推荐意见,AD、PD、卒中、癫痫及MS等神经系统疾病均存在认知功能损害推荐SSRI和SNRI类(如文拉法辛等)药物应避免使用TCAs类药物,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,癫痫伴抑郁焦虑障碍 共识推荐意见,首选治疗药物是西酞普兰和多受体作用药物，如文拉法辛不推荐有降低发作阈值、诱发癫痫作用的抗抑郁剂，如安非他酮、马普替林、氯丙米嗪,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,运动障碍伴抑郁焦虑障碍 共识推荐意见,对于PD患者推荐S
16、NRI类(如文拉法辛等)和安非他酮，但安非他酮会加重震颤症状TCAs类可能影响患者认知功能SSRI类加重运动症状的可能，也会增加患者“关时间”和震颤,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,头痛伴抑郁焦虑障碍 共识推荐意见,SNRI类和TCAs类能够有效预防偏头痛和TTHTCAs类小剂量无效时，推荐选择SNRI类SSRI类使用后会加重偏头痛或TTH发作，故不推荐,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,共识明确推荐文拉法辛作为神经系统常见病伴发抑郁焦虑障碍的一线用药,共识推荐意见：文拉法辛低剂量作用
17、为阻滞5-HT再摄取，中高剂量同时阻滞5-HT再摄取及去甲肾上腺素再摄取药物起效快，1-2周线性疗效关系，临床治愈率更高是一线治疗药物,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,文拉法辛治疗神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍临床证据充分,文拉法辛1周改善抑郁焦虑情绪,Silverstone PH, et al. International Clinical Psychopharmacology 2002; 17:273-280,文拉法辛组无抑郁、焦虑情绪患者比例自第1周起显著优于对照药,文拉法辛治疗抑郁焦虑共病优于氟西汀,治疗12周HAM-D+HAM-A
18、有效率,Silverstone PH, Ravindran A. J Clin Psychiatry. 1999;60:22-28.,一项前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，入组359例，文拉法辛XR组（75-225mg)122例，氟西汀组(20- 60mg)119例，安慰剂组118例,文拉法辛早期持续快速改善抑郁症状,Entsuah R, Derivan A, Kikta D. Clin Ther. 1998; 20:517-526,早期持续有效率(%),研究1：一项纳入358例符合DSM-抑郁症患者的随机双盲安慰剂对照研究研究2：一项纳入384例符合DSM-R抑郁症患者为期12周的
19、随机双盲安慰剂对照研究,P0.001,P0.01,Entsuah R, Yisheng L. Presented at the 156th annual meeting of the American Psychiatric Association; May 1722, 2003; San Francisco, Calif.,#躯体症状：头痛、背痛 、肌肉痛、丧失精力、疲乏,对31个双盲随机对照研究的原始资料的汇总分析,躯体症状改善的患者 (总体躯体症状条目得分=0) %,文拉法辛组躯体症状改善患者比例自第2周起显著优于对照药,文拉法辛快速改善躯体症状#,*P0.001 文拉法辛vs. 安慰剂
20、. P0.01文拉法辛 vs. 对照药. P0.05 文拉法辛vs. 对照药. P0.001文拉法辛 vs. 对照药.,文拉法辛治疗早期PSD疗效显著,Dahmen N.Stroke.1999;30:691-692,文拉法辛可有效降低HAM-D 17项评分，改善患者卒中后抑郁情况,一项文拉法辛治疗PSD安全性、耐受性和疗效的探索性研究，入选12例患者，平均HAM-D评分24.33.2，使用文拉法辛75mg/d，疗程为5周，,HAM-D 17项评分,barthel 评分,(天),(天),文拉法辛改善卒中后抑郁患者述情障碍优于氟西汀,Cravello L. Hum. Psychopharmacol
21、 Clin Exp 2009; 24: 331336.,TAS-20项评分,一项随机开放性研究，对比文拉法辛(75-150mg/d)与氟西汀(20-40mg/d)治疗PSD抑郁改善情况及述情障碍治疗情况,文拉法辛有效治疗癫痫发作伴发抑郁和(或)焦虑,Pintor L . Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2010; 22:401 408,一项为期5个月文拉法辛治疗精神性癫痫发作伴抑郁焦虑障碍疗效的前瞻性开放性研究，,百分比(%),癫痫发作及评分降低反映总体改善情况,Zissis NP, Harmoussi S, Vlai
22、kidis N, et al. Cephalalgia. 2007;27(4):315-324,头痛平均天数,前瞻性研究：文拉法辛与安慰剂随机双盲对照治疗紧张型头痛，观察12周，结果示文拉法辛显著优于安慰剂,文拉法辛预防性治疗头痛,文拉法辛预防性治疗头痛,回顾性研究：56例慢性紧张性头痛患者（之前服用过平均5种预防头痛药物均无效）文拉法辛治疗6个月，结果显示文拉法辛疗效显著,Adelman LC, Adelman JU,Von Seggern R,et al. Headache.2000;40:572-580,文拉法辛的安全性,整体不良事件发生率相似，大多数不良事件为轻中度帕罗西汀对体重的影响
23、更大,Kim TS, et al. Psychiatry Clin Neurosci. 2006(60)3:347-51,小 结,神经系统常见病易伴发抑郁焦虑障碍，发病率高、危害严重中枢神经系统结构破坏、单胺能神经递质损害是神经系统常见病伴发抑郁焦虑障碍的主要机制神经系统常见病伴发抑郁焦虑障碍的处理目标是缓解症状，达到临床治愈，最大限度减少病残率与自杀率，提高生命质量，恢复社会功能、预防复发共识明确推荐文拉法辛作为神经系统常见病伴发抑郁焦虑障碍的一线用药推荐依据：起效快速、快速改善躯体症状治疗抑郁焦虑共病优于氟西汀文拉法辛治疗早期PSD疗效显著、改善卒中后抑郁患者情绪异常预防性治疗头痛、安全性
24、好,新患者：未使用过抗抑郁药患者起始剂量：个体敏感者可37.5 mg /日起始, 4-7天后增加剂量到75mg/日服药时间：早晨或晚间一个相对固定时间服用剂量调整： 2周后根据病情增加至150mg/日如果需要可增至225mg/日每次剂量递增间隔应2周左右，不能少于4天推荐剂量：75mg-225mg/日服一次老患者：使用过其它抗抑郁药的患者 需要根据患者原有抗抑郁药的种类、使用剂量、以及医生的临床经验换用必要时根据病情，每隔1-2周增加剂量SSRI 根据病情，可直接转换怡诺思150mg/日IR 直接转换怡诺思TCA 直接转换怡诺思RIMA/MAOI 需要2周清洗期，转换成怡诺思,怡诺思服用方法,150 mg ：￥ 14.9/粒,75 mg ：￥ 10.9/粒,（怡诺思缓释技术在于胶囊内的每一个微丸，且与食物同服不影响药效）,谢 谢！,
