1、国家卫计委“精神卫生能力建设试点项目”基准课件,中国医师协会精神科医师分会,精神障碍常见症状,精神症状共同特点,症状不受意识控制与客观环境不相称影响社会功能多数伴有痛苦体验,精神症状的基本要素,性质具体表现与归类频度与强度持续时间,精神活动的内容,知（认知）：感觉、知觉、思维、 记忆、注意、智力、自知力、定向力等情（情感）：内心体验和外在表现意（意志行为）：低级意志和高级意志,感知觉障碍,感觉(sensation )障碍知觉(perception）障碍*错觉（illusion）幻觉（hallucination）感知综合障碍,感觉障碍,.感觉过敏：这是对外界一般强度的刺激感受性增高，这类症状多见
2、于神经衰弱、癔症，感染后的虚弱状态等。.感觉减退：这是对外界刺激的感受性减低，严重时，对外界刺激不产生任何感觉。这类症状多见于抑郁状态、木僵状态等，感觉消失多见于癔症。.感觉倒错：对外界刺激可产生于正常人不同性质的或相反的异常感觉。这类症状多见于癔症。.内感性不适（体感异常）：躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉。如牵拉、挤压、撕扯、游走、虫爬等。,错觉-幻觉-感知综合障碍,错觉是完全歪曲的知觉，也就是把客观存在的事物感知为完全不同的事物临床意义不大。谵妄状态的错觉常与幻觉混合幻觉是虚幻的知觉体验，即没有客观事物的刺激而体验到客观事物幻觉是典型的精神病性症状，尤其是幻听感知综合障碍是对客观
3、事物的部分歪曲的知觉 要区分是否由于神经系统病变所致,幻觉分类,按照感官分类幻听评论性、争论性、命令性（第三人称）幻视最多见于谵妄幻嗅首发而持久的，要注意排除癫痫幻味注意排除真实的异味幻触虫爬感、性幻触。女性的性幻觉+继发妄想，高度考虑精神分裂症特殊的幻觉思维鸣响、功能性幻觉、内脏性幻觉、域外幻觉等,知觉、表象、真幻觉、假幻觉,功能性幻觉、错觉、反射性幻觉,常见的感知综合障碍,空间知觉障碍时间知觉障碍视物变形症,典型病历,1.张乃武，男，52岁；,2.因“饮酒史约34年，反复耳闻人语、易激惹4年”入院。3.家属否认患者既往有重大疾病史、家族史无特殊、平时性格温和。 4.内科及神经系统检查暂无异
4、常发现。5.精神检查：意识清楚，定向力完整，接触交谈差，交谈时情绪显得焦虑、烦躁、坐不住，存躯体不适、思维障碍，意志活动减退，生活较懒散，自知力缺。6.辅助检查：血糖、肝肾功能+血脂+电解质，血常规、凝血全套等暫未见明显异常。心电图：窦性心律，心电轴左偏；甲状腺功能全套：TSH促甲状腺激素:0.032(mIU/mL)，FT3游离三碘甲状腺原氨酸:10.59(pmol/l)，FT4游离甲状腺素:23.52(pmol/l)。,问题1.张乃武属于什么幻听？,问题2.有无反射性幻听？,真性还是假性？怎么分辨？,问题3.针对该病症 治疗方案有哪些？,患者目前治疗:氯氮25mg.po.qn利培酮.3mg.
5、po.bid维生素B1 10mg.po.bid百乐眠0.81g.po.bid,2016-01-03 10:00 陈大才副主任医师查房记录一、病例特点 1.患者，柏启均，男性。 2.因反复精神活动紊乱20年余，再发3天。 3.既往否认重大躯体疾病，神经系统检查无异常。 4.内科精神科检查无明显异常发现。 5.精神检查：意识清楚，衣着整齐、年貌相符，被动接触，对答基本切题。存听幻觉，被害妄想，物理影响妄想。自知力缺失。情感平淡、不协调，易激惹，有冲动、伤人行为，无消极行为。 6.辅检：血常规、肝肾功能未见明显异常。二、诊断 精神分裂症三、依据 1.患者男性。 2.因反复精神活动紊乱20年余，再发2
6、天。 3.内科精神科检查无明显异常发现。 4.根据国ICD-10可诊断为精神分裂症。四、鉴别诊断 躯体疾病所致精神障碍：患者多次住院未见明显内科疾病，故不支持此诊断。五、治疗计划 1、以博思清、百乐眠、碳酸锂、氯氮平为主治疗。 2、个案及集体心理治疗。六、预后 若经充分治疗，精神症状可缓解，但易复发。 范健,1.柏启均有哪些症状？,2.这些症状属于哪种幻觉？,3.杨子明说有声音在大脑里面说话，这是什么幻听？,思维联想障碍,量与速： 思维迟缓、思维奔逸、思维贫乏连贯性： 思维松弛、破裂性思维、病理性赘述、思维不连贯、思维中断、思维云集逻辑性： 病理象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维,思维形式障
7、碍鉴别,话多 思维奔逸病理性赘述话少 思维迟缓思维贫乏话乱 思维松弛破裂不连贯 接触性离题、隐喻性思维话怪 病理象征性思维特殊意义妄想,妄想的概念,坚信不疑的病态信念或歪曲的推理和判断与个人所处的文化背景不符，也不是文化中的公认信念不能被事实和说理所纠正总是自我中心，即妄想的内容对患者本人至关重要,思考,迷信、宗教观念以及邪教学说是否是妄想？,妄想的特征*,病态的坚信自我卷入个人独有,原发性妄想,在精神相对正常的情况下出现的出现突然并很快达到确信程度即符合“完全性妄想”的特点妄想内容与当时处境和心理活动没有可理解的联系即符合“不可理解性”和“不可能性”,原发性妄想的种类,妄想心境（delusi
8、onal mood）妄想知觉(delusional perception)突发性妄想(sudden delusion),继发性妄想,一般是指在已有的精神症状背景上发展起来的妄想如思维鸣响继发被害妄想和被洞悉感可以继发于幻觉、心境障碍、意识障碍、痴呆状态等各种症状和精神障碍,超价观念与妄想,共同点（基本符合妄想三特征）具有一定的现实性和可理解性人格和经历上的可理解性部分可接受性和一定程度上的社会真实性具有一定的“协调性”与情感的协调性伴随情感的冷却，观念即削弱与行为的协调性必然有相应行为发展缓慢：可长期存在，并持续终生特别注意：长期的被害性质的超价观念在偏执人格中很常见，经常被误诊为偏执性精神病
9、或者精神分裂症，成为“被精神病”诉讼的源泉之一，因此一定要注意鉴别,强迫观念,某一概念或想法、表象等反复出现观念的“属我性”是与强制性思维的鉴别要点强迫与反强迫是其特点长期慢性病程的强迫症，反强迫可能较弱精神分裂症的强迫较少有反强迫特征,注意与记忆障碍,注意障碍（attention）主动注意、被动注意记忆障碍（memory）识记、保持、再认、回忆记忆减退与增强遗忘症：远事近事、顺行逆行、选择性遗忘错构与虚构,智能,智能以理解力、计算力、分析能力、创造力为表现运用既往的知识、经验来解决问题、形成新概念的能力与年龄、职业程度、教育水平有关,智能障碍,精神发育迟滞 ( mental retardat
10、ion )分轻度(50-70)、中度(35-49)、重度(20-34)、极重度(20)痴呆( dementia )全面痴呆:大脑弥散性器质损害、涉及智能活动的各个方面，影响全部精神，人格改变突出AD部分痴呆:病变侵脑的局限部位，只记忆力、理解力、分析综合能力困难，人格基本保持VD,痴呆,真性痴呆假性痴呆（ Ganser综合征）简单问题近似回答，复杂问题能解决（癔病、精神创伤）童样痴呆：类似一般儿童样的幼稚（语气、表情、思维、情感、动作与行为等）,自知力,ICD-10不作为诊断标准，而是做出诊断后判断病情严重程度和治疗依从性和治疗效果的参考主要是对精神状况异常的认识、分析、批判能力四个层次是否认
11、识到周围其他人发现的他的异常表现如果承认别人看到他的异常，自己是否也认为是异常如果自己能认识到异常，是否认为是精神方面的问题如果认为是自己精神方面的问题，是否认为需要治疗,定向力,是指一个人对时间、地点和人物，以及对自己本身状态的认识能力。意识障碍时，病人不能正确辨别时间、地点和人物，严重时自我定向力也受损害。定向力障碍时意识障碍的重要标志。,情 感 障 碍,正常情感的特性具有正常的波动性和两极性情感障碍则失去正常情感的特征不波动淡漠容易波动不稳、脆弱、易激惹等两极性变化太快、太强双相,常见的情感障碍,情感高涨(elation)欣快症(euphoria):自我封闭、主动和动机下降、智慧利用下降
12、情感低落(depression)焦虑（anxiety），惊恐发作恐怖（phoria）,常见的情感障碍,情感淡漠/平淡/迟钝情感倒错易激惹病理性激情：突然发作、非常强烈但短暂的情感障碍癫痫、脑外伤、中毒性精神病、精神分裂症情感脆弱脑血管疾病的特征性情感症状,意志障碍,量变意志增强-mania,schizophrenia意志减退-depression质变意志缺乏 意向倒错,行为障碍,精神运动性兴奋(psychomotor excitement) 协调性不协调性精神运动性抑制木僵(stupor) 、腊样屈曲(waxy flexibility)、违拗(negativism)缄默（mutism）抽动（t
13、ics）冲动与攻击行为（impulsive and aggressive acts）作态(mannerism)刻板动作（stereotyped act）模仿动作（echopraxia）强迫行为（compulsive act）,意识障碍,自我意识障碍周围环境的意识障碍意识清晰度：嗜睡、昏睡、昏迷意识范围：朦胧状态、自动症意识内容：谵妄状态(delirium state) 、梦样状态,谵妄状态,具有伴随症状的意识混浊状态意识清晰度水平下降伴随以下症状，波动性的表现注意障碍认知的全面改变睡眠-觉醒周期紊乱，情绪紊乱精神运动紊乱不目的或冲动行为,常见精神症状综合征,幻觉妄想综合征精神自动症综合征紧张综合征Cotard综合征刚赛综合征Capgras综合征,遗忘综合征谵妄状态正常压力脑积水三联征日落综合征五羟色胺综合征,问与答,
