1、高血压之诊疗与评估,高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下,非同日3 次测量,收缩压140 mmHg 和(或) 舒张压90 mmHg ,可诊断为高血压。 患者既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药, 血压虽低于140/ 90 mmHg , 也应诊断为高血压。,收缩压140 mmHg 和舒张压90 mmHg 的为收缩期和舒张期(双期) 高血压收缩压140 mmHg而舒张压 90 mmHg 为单纯收缩期高血压( ISH) 收缩压 140 mmHg 而舒张压90 mmHg 的为单纯舒张期高血压。,18 岁以上成人的血压按不同水平定义和分级,按患者的心血管绝对危险水平分层,根据患者血压水平、现存的危险
2、因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。将患者分为低危、中危、高危3 层,低 危：10年发生主要心血管事件危险15%中 危：15%20%高 危：20%以上,排除继发性高血压,常见继发性高血压有 肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。,发病年龄 30 岁重度高血压(高血压3 级以上) 血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20 mmHg 以上、股动脉等搏动减弱或不能触及
3、夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停长期口服避孕药者;降压效果差,不易控制,初次发现高血压,尚不能排除继发性高血压,可诊断为“高血压(原因待查) ”基本上已排除继发性高血压,可诊断为原发性高血压。按血压增高水平高血压分为1 、2 、3 级按危险程度简化高血压危险度分为低危、中危、高危3 层,高血压的治疗,治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标,以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险,不同人群降压达标的血压水平不同,普通高血压患者血压降至140/ 90 mmHg 以下老年( 65 岁) 高血压患者的血压降至150/ 90 mmHg 以下年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至1
4、30/ 80 mmHg 以下如能耐受,以上全部患者的血压水平还可进一步降低,建议尽可能降至120/ 80 mmHg 以下降压治疗的血压低限值尚未确定,但冠心病或高龄患者舒张压低于60 mmHg 时应予以关注。,在治疗高血压的同时,干预患者的所有危险因素,并适当处理患者同时存在的各种临床疾患一般情况下,12 级高血压争取在412 周内血压逐渐达标,并坚持长期达标;若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。,药物治疗,图中实线示有临床试验证据,推荐使用;虚线示临床试验证据不足或必要时应慎用的组合。,钙拮抗剂,推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂适用于大多类型高血压,尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞
5、痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。,ACEI,适用于12 级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/ 微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用; 注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿,ARB,适用于12 级高血压,尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于
6、ACEI 引起的咳嗽。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。,利尿剂,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1 级高血压,常规剂量噻嗪类利尿剂适用于12 级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。,受体阻滞剂,小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的12 级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用;慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓
7、等不良反应;长期使用注意对糖脂代谢的影响。,受体阻滞剂,适用高血压伴前列腺增生患者,但体位性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前,以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。,联合治疗,（1）钙拮抗药+ACEI/ARB（C+A）（2）ACEI/ARB+小剂量利尿药(A+D)（3）二氢吡啶类钙拮抗药+小剂量受体阻滞药(C+B)（4）钙拮抗药+小剂量利尿药(C+D)（5）小剂量利尿药+小剂量受体阻滞药(D+B)（6）受体阻滞药+受体阻滞药（心功能不全者慎用受体阻滞药） (A+B) 前4 种组合较为合理，后2 种组合应当慎用或必要时才采用。,初始小剂量联合治疗方案,特殊人群高血压处理
8、,特殊人群高血压包括: 老年高血压、ISH 、高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急 症等,老年,80 岁当收缩压160 mmHg 者, 可用小剂量的利尿剂,必要时加小剂量ACEI。目标收缩压 150 mmHg。降压达标时间适当延长。部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度。舒张压 70 mmHg , 如收缩压 150 mmHg ,则观察;如收缩压150 mmHg , 则谨 慎用小剂量利尿剂、ACEI、钙拮抗剂; 舒张压低于 60 mmHg时应引起关注。,冠心病,稳定型心绞痛时首选B 或长效钙拮抗剂及长效ACEI
9、急性冠状动脉综合征时选用B 或ACEI 心肌梗死后病人用ACEI、B 和醛固酮拮抗剂。,高血压合并心力衰竭,症状少者用ACEI 和B 症状多的可将ACEI 或ARB、B 和醛固酮拮抗剂,或与袢利尿剂合用B 从小剂量开始,逐渐缓慢加至目标量左心衰竭者的血压目标 1 g/ d 时血压应控制在125/ 75 mmHg 以下,首选 ACEI、ARB ,有利于防止肾病进展,重度患者须合用袢 利尿剂但要注意监测肾功能,如用ACEI/ ARB 后,血肌酐较基础升高 30 %,可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂,脑血管病后,急性脑卒中降压治疗有争议。如血压220/ 120 mmHg的,可考虑适度降
10、压治疗,但应缓慢降压和 密切观察病人反应。,有短暂性脑缺血发作或脑卒中史 (非急性期) 者,进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。 噻嗪类利尿剂、ACEI 与利尿剂合用、钙拮抗剂及ARB 等有利于减少脑卒中再发事件。 降压后头晕加重者,应注意有无颈动脉狭窄问题。如双侧颈动脉严重狭窄,则谨慎或缓慢降压.,妊娠高血压,诊断依据:妊娠高血压是指妊娠后20 周,孕妇发生高血压(血压140/ 90 mmHg) ;或血压较孕前或孕早期升高30/ 15 mmHg ;至少测量两次血压,应间隔6 h 。妊娠高血压同时伴蛋白尿和(或) 水肿称为妊娠高血压综合征。妊娠高血压综合征的患者发生抽搐称为子痫。处理原则:及
11、时转上级医院治疗;必要时用甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硫酸镁等;分娩后继续监测血压。,难治性高血压,加用安体舒通对部分患者可能有效;可用利尿剂+ 长效钙拮抗剂+ ACEI 或ARB联合治疗。,高血压急症,收缩压 220 mmHg 和( 或) 舒张压 130 mmHg无论有无临床症状都应视为高血压急诊。常见高血压急症包括以下情况:高血压伴有急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。,应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上下降20 % 25 %或降至160/100 mmHg。慎用或不用舌下含服硝苯地平。不推荐短效二氢吡啶类钙拮抗剂用于急性冠脉综合征或心力衰竭。,谢谢！,
