1、湖南省人民医院老年病科 刘翠中,从循证医学证据看糖代谢异常与心血管疾病,目录,B,A,从未知到已知：糖代谢异常与心血管疾病之探索历程,从分歧到共识：糖代谢异常与心血管疾病之血糖管理,从困惑到明晰：糖代谢异常与心血管疾病之CV获益,C,1965年：血糖与心血管疾病相关性的萌芽Bedford、Tecumseh研究,Bianchi C et al. Diabetes Care. 2008;31 Suppl 2:S208-14.,The first indication that Hyperglycemia may represent a cardiovascular risk factor date
2、s back to 1965 when the Bedford Study and the Tecumseh Study were published.,首次提出:血糖可能是心血管疾病的危险因素,1985年：Framingham心脏研究发现糖尿病患者心血管疾病发病率高,经年龄校正后的年增长率/10,000,风险比：,2.4,5.1,Kannel WB. Am Heart J. 1985;110(5):1100-7.,P0.05,P0.01,Framingham研究，随访18年，纳入45-74岁的患者，探究在血清胆固醇和糖尿病的影响下高、低风险人群的冠心病风险,1996年：Framingham心
3、脏研究证实，糖尿病为CVD的危险因素,Kannel WB. JAMA. 1996;275(20):1571-6.,心血管疾病患者(%),男性,10,0,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,心血管事件/百人年：,随访7年心血管发病率(%),69,非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史,1304,169,890,3.0,0.5,7.8,3.2,1998年：East-West研究证实，DM危险性等同于CVD,n=,MI,DM,DM&MI,糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史,P0.001,P0.001,美国心脏学会（AHA）糖
4、尿病与心血管疾病指南提出“糖尿病是心血管疾病”,美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III(NCEP-ATP III) 糖尿病是冠心病的等危症,Grundy SM et al.Circulation. 1999;100(10):1134-46.Circulation. 2002;106(25):3143-421.,2002年：GAMI研究表明，急性心梗患者近2/3伴发高血糖,IGT34%,DM33%,NGT33%,IGT41%,DM25%,NGT34%,IGT40%,DM25%,NGT35%,出院n=168,3个月n=145,1年后n=124,高血糖67%,高血糖66%,高血糖65%,Norha
5、mmar A, et al. Lancet. 2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Med. 2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究：冠心病患者高血糖流行病学研究,2004年：EHS敲响关注冠心病患者血糖的警钟,结论：冠心病患者中血糖调节异常多见。OGTT检查更易明确患者糖代谢状况，应将其作为常规检查。在此阶段进行干预，能够显著改善冠心病患者的预后。明确患者的血糖代谢情况直接影响他们的治疗。,Bartnik M et al. Eur Heart J. 2004;25(21):1880-90.,欧洲心脏
6、调查(EHS),2005年：中国心脏调查回答中国冠心病患者糖代谢状况的疑问,Hu DY et al. Eur Heart J. 2006; 27(21):2573-9.,我国68%冠心病患者合并高血糖，且以餐后血糖升高为主,多项研究证实：餐后血糖是心血管疾病的独立风险因素,檀香山心脏研究1,糖尿病干预(DIS)研究2,DECODE研究5Funagata研究6太平洋和印度洋研究7,DECODA研究8,1987年,1996年,1998年,2004年,Rancho-Bernardo研究3Whitehall, Paris 和 Helsinki 研究4,均证实餐后血糖与心血管死亡关系密切,PPG升高与T
7、2DM心血管事件风险增加显著相关,1.Donahue, et al., Diabetes, 1987; 36:689 2. Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577. 3. Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236. 4. Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21:360. 5.DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617. 6.Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;22:920.7.S
8、haw JE et al. Diabetologia 1999;42:1050. 8. Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47：385-94.,目录,B,A,从未知到已知：糖代谢异常与心血管疾病之探索历程,从分歧到共识：糖代谢异常与心血管疾病之血糖管理,从困惑到明晰：糖代谢异常与心血管疾病之CV获益,C,2008年之前，以心血管事件为主要终点的降糖研究：RRR不同程度的下降,RRR：相对风险比,UKPDS强化治疗与常规治疗间HbA1c相差0.9%,Adapted with permission from UKPDS Group. Lancet. 199
9、8;352:837,9,8,7,6,6.2% 正常值上限,0,0,3,6,9,随访年,12,18,传统治疗,强化治疗,7.4,6.6,8.4,7.5,8.7,8.1,Median A1C (%),(7.9% vs 7.0% ),UK Prospective Diabetes Study,血糖控制研究,强化降糖治疗显著减低了2型糖尿病患者并发症的发生率，尤其是微血管病变。其大血管事件发生率以及全因死亡率与常规治疗患者相比并未出现统计学显著性降低。2型糖尿病患者并发症的发生与既往血糖水平高度相关。,UKPDS结论,回顾其他非胰岛素类降糖药物的CV安全性试验,1. Lancet. 1998 Sep
10、12;352(9131):854-65. 2.Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6. 3. DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 4.ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358(24): 2560-72. 5.NAVIGATOR Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1463-76. 6.Erdmann, et al.EASD 2012.Present
11、ation Number：1228. 7. Scirica BM,et al. N Engl J Med.2013 Oct 3;369(14):1317-1326. 8. White WB,et al. N Engl J Med.2013 Oct 3;369(14):1327-1335. 9. Green JB, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 8. 10. Bentley-Lewis R, et al. Am Heart J. 2015 May;169(5):631-638.e7.,ADVANCE研究结果,主要微血管事件（肾脏和眼部病变）,主要大血管事件（心血管疾
12、病/卒中）,标准组,强化组,标准组,强化组,Pfizer Internal Use,ADVANCE研究结果,强化血糖控制对全因死亡率无明显影响,标准组,强化组,Pfizer Internal Use,ADVANCE研究的主要结论,强化血糖控制显著降低糖尿病微血管合并症的发生对大血管事件无显著获益对心血管或所有全因死亡无显著获益,Pfizer Internal Use,ADVANCE研究的重要意义,该研究第一次达到了预期的治疗目标，强化控制血糖HbA1c达到6.5%，而且对ADA以外指南的降糖达标值提供了循证医学支持该研究进一步证实（UKPDS研究已证实）降糖治疗可显著降低微血管事件发生风险，但
13、对降低大血管事件发生风险尚需进一步证实该研究进一步证实（UKPDS研究已证实）磺脲联合双胍治疗是安全的,Pfizer Internal Use,UKPDS亚组分析：二甲双胍可降低T2DM患者的心血管事件风险,与常规治疗组相比，二甲双胍组的全因死亡率降低了36%，P=0.011；二甲双胍组降低心肌梗死风险达39%，P=0.01,；二甲双胍组降低大血管疾病(心肌梗死、猝死、心绞痛、卒中和外周血管疾病)的风险达30%，P=0.02,Lancet.1998 Sep 12;352(9131):854-65.,全因死亡率,-36%,-39%,-30%,心肌梗死风险,大血管疾病风险,与常规治疗组相比，P=0
14、.011,与常规治疗组相比，P=0.01,与常规治疗组相比，P=0.02,二甲双胍对心血管安全性的影响尚待进一步证实非糖尿病高血糖状态降糖研究,英国主要心血管预防研究(GLINT)2015第1季度启动， 预计2022年发布结果旨在评估二甲双胍对血糖升高但未达到糖尿病水平，且心血管疾病风险较高的成人的主要大血管事件的影响,www.GLINT-study.org,阿卡波糖显著降低IGT人群任一心血管事件的发病危险,RRR(%),p,阿卡波糖(N=682),安慰剂(N=686),病例数,有利于,冠心病心肌梗死 11291心绞痛 51255血运重建 112039心血管死亡 1 245脑血管事件/卒中
15、2 4 44 任一心血管事件153249,0.020.130.180.630.510.03,心血管事件,阿卡波糖,安慰剂,Chiasson JL, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494.,阿卡波糖显著减少心血管事件发生1,Chiasson JL, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494.,阿卡波糖显著降低心血管事件发病风险,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 2.Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,阿卡波糖显著降低IGT
16、及T2DM患者的心血管事件风险对心衰发生风险也有改善,发病风险(%),IGT患者1,2型糖尿病患者2,心肌梗死,任一心血管事件,任一心血管事件,高血压,心肌梗死,心衰,P=0.012,P=0.0061,P=0.0059,P=0.0226,P=0.0326,P=0.2251,目录,B,A,从未知到已知：糖代谢异常与心血管疾病之探索历程,从分歧到共识：糖代谢异常与心血管疾病之血糖管理,从困惑到明晰：糖代谢异常与心血管疾病之CV获益,C,HbA1c7.0%FPG7.0mmol/L2hPG10.0mmol/L,HbA1c6.5%,HbA1c6.5%,HbA1c7.0%,HbA17.0%FPG7.2mm
17、ol/LPPG9-10mmol/L,HbA1c7.0%FPG 3.9-7.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L,HbA1c 7.0%FPG7.2mmol/LPPG10.0mmol/L,2011,中国心血管病预防指南1,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识2,2012,2013,ESC&EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4,心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识3,2012,心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识5,2014,2015,2015,AHA/ADA科学声明：成人2型糖尿病患者心血管疾病的预防6,1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志. 2
18、011; 39(1): 3-22. 2.心脑血管病防治. 2012;12(4): 261-266. 3.心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组. 中华内科杂志.2012; 51(7): 574-578. 4.ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. 5.高颖等. 中华内科杂志.2014;53(10): 833-838. 6.Fox CS et al. Diabetes Care. 2015 Aug 5. pii:
19、 dci150012. 7.中华心血管病杂志. 2015. 43(6): 488-506.,国内外共识与指南推荐的血糖管理目标值不尽一致,糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南7,FPG：空腹血糖；PPG：餐后血糖2hPG ：餐后2小时血糖；T2DM：2型糖尿病,控制目标,随着国外糖尿病与CVD相关性的循证证据的不断丰富，国外发布了多个与之相关的声明与指南,2015年,ADA和AHA等多个组织发表联合声明，指出糖尿病是心血管疾病的主要风险因素之一,AHA联合ADA就糖尿病患者心血管疾病一级预防发布科学声明,ESC联合EASD发布糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,基于最新的证据
20、，AHA联合ADA更新成人T2DM患者心血管疾病预防科学声明,Circulation. 1999 Sep 7;100(10):1132-3. Buse JB et al. Circulation. 2007 Jan 2;115(1):114-26.ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.Fox CS et al. Diabetes Care. 2015 Aug 5. pii: dci150012.,2006年：我国
21、颁布第一个有关糖代谢异常与心血管疾病诊治的中国专家共识,全球首个心血管疾病患者的高血糖诊治指导依据 依据CHS结果，提出冠心病合并高血糖患者血糖检查“三个常规” 提出冠心病患者高血糖的处理原则,冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识,2006冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识,针对我国患者特点，中国也先后发布了多项有关心血管疾病与糖尿病的诊疗共识和指南,2011年发布的中国心血管病预防指南就已明确指出糖尿病是心血管病的危险因素,2012年8月发布了糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,2014年发布了心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识,2015年发布了糖代谢异常与动脉粥样
22、硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南,2012年7月发布了心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识,1. 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志. 2011; 39(1): 3-22 2. 心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组. 中华内科杂志. 2012; 51(7): 574-5783. 心脑血管病防治. 2012;12(4): 261-266 4. 高颖等. 中华内科杂志. 2014; 53(10): 833-838 5.中华心血管病杂志. 2015. 43(6): 488-506,2008年一系列研究显示强化降糖并未获益，甚至可能有害，引发思考,低血糖同样导致心血管事件增加？,H
23、bA1c是血糖控制的唯一目标？,血糖波动是否会影响心血管结局？,血糖干预过晚未获得预期收益？,? ? ?,不同降糖药物的心血管安全性一样么？,血糖五个维度与心血管疾病风险密切相关，应对血糖五维模型进行综合管理,FPG升高增加心血管事件发生风险2,低血糖与79%的急性CV事件相关5,Meta分析发现：HbA1c每升高1%，CV风险增加18%1,PPG是CVD的独立危险因素2,3,平均血糖波动幅度(MAGE)可以预测冠状动脉疾病4,HbA1c,FPG,PPG,血波动糖,低血糖,1.Selvin E, et al. Ann Intern Med. 2004 ;141(6):421-31. 2. Ma
24、rio Coutinho,et al. Diabetes Care 1999;22:233-240. 3.Cavalot et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:8139. 4. Su et al. Cardiovascular Diabetology 2011, 10:19 5.Johnston et al. Diabetes Care 2011;34:116470,血糖管理五维度中的每个维度均与CVD发病率及死亡率相关,从分歧到共识：虽然指南对血糖控制目标值不尽一致，但是,均推荐将OGTT作为CVD患者糖代谢异常的主要筛查手段均强调加强血糖管理对于心血管疾病一级、二级、三级预防的重要性，特别强调餐后血糖管理的重要性均强调个体化的血糖管理，避免低血糖在选择药物时，均应考虑到药物的心血管安全性与获益,谢 谢！,
