1、高血压的预防、诊断和治疗Prevention, Diagnosis and Management of Hypertension,北京华信医院朱栓立2015.9.8,高血压的防治、诊断和治疗,高血压的定义高血压的流行病学原发性高血压的发病机制高血压的诊断和初始评价高血压的管理生活方式改变抗高血压药物顽固性高血压,高血压的概念和定义,高血压(Hypertension)的定义：收缩压140 mm Hg或舒张压 90 mm Hg或正在服用抗高血压药物。高血压定义的数值是人为的，当血压达到增加心脑血管病危险的水平时，即认为是高血压，当治疗后危险下降。高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压原
2、因不明，占90-95%；继发性高血压是某种疾病引起的，占5-10%。血压是血管内血液对血管壁的垂直压力。从115/75 mmHg开始，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10 mmHg，冠心病和中风的死亡率加倍。高血压是中风、心肌梗死、周围血管疾病和慢性肾病的主要危险因素。高血压仍然是全球早发心脑血管病的主要危险因素。心脑血管病是全球死亡的首要原因，高血压在最常见的危险因素中占了40.6%。在52个国家心肌梗死的所有能改变的危险因素中，高血压仅次于吸烟。,收缩压从115mmHg起，随血压升高冠心病(左图)和中风(右图)的死亡率上升。Lancet 360:1903, 2002,高血压的流行病学
3、,2012 年我国18 岁及以上居民高血压患病率为25.2%，男性高于女性，城市高于农村，估计目前我国成人高血压患者约为2.6亿。2014年北京市18-79岁常住居民高血压的患病率是34.9%，比2011年(33.8%)增加3.3%。欧洲普通人群中高血压的患病率在3045%之间，随年龄增高而快速上升。美国普通人群中高血压患病率大约为2932%。据估计，我国18岁以上成人高血压患病率为25.2%按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2.68亿高血压患者。全球有超过10亿高血压病人。是危害人们健康的主要可防治疾病。年龄和高血压：收缩压随着年龄进行性升高，如果一个人活的足够长，他患高血压
4、的机率在90%以上。但在有些贫穷国家和地区，他们摄入的盐和热量较低，血压并不随年龄的增长而升高。性别差别：由于女性雌激素的保护作用，在50岁前女性的高血压患病率比男性低。在闭经后，女性的高血压患病率高于男性。,高血压的流行病学,随着血压的升高，冠心病和中风的死亡进行性增加。从115/75 mmHg开始，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10 mmHg，冠心病和中风的死亡率加倍。轻中度的高血压如果不治疗，8-10年后30%的人出现动脉硬化，50%的人出现器官损伤。血压高于120/80 mmHg，低于140/90mmHg被称为高血压前期(Prehypertension)，也增加中风的发病率。和
5、理想血压(30 kg/m2)不活动Physical inactivity血脂异常Dyslipidemia*糖尿病Diabetes mellitus*微量白蛋白尿或eGFR 65 岁)早发心血管疾病的家族史 (男性 55岁或女性 65 岁),靶器官损伤心脏左心室肥厚心绞痛或既往心肌梗死病史既往冠脉血管成形术心力衰竭脑中风或一过性脑缺血发作慢性肾脏疾病周围血管疾病视网膜病变,实验室检查Laboratory Tests,常规检查Routine Tests 心电图Electrocardiogram 尿液分析Urinalysis 血糖和红细胞压积Blood glucose, and hematocrit
6、 血清钾，肌酐或相应eGFR，血清钙血脂4项(空腹9-12小时)，包括高密度和低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯可选检查Optional tests 检测尿白蛋白排泄或白蛋白/肌酐比值如果血压得不到控制可做更多的检查查找病因,JNC8高血压的治疗流程,高血压治疗的流程图Algorithm for Treatment of Hypertension,血压不达标(140/90 mmHg) (糖尿病和慢性肾脏病的患者130/80 mmHg),开始药物治疗,改变生活方式,根据血压，总体心血管危险和器官损伤决定治疗方案,改变生活方式Lifestyle Modification,地中海饮食和DASH饮食Medi
7、terranean diet and DASH diet,地中海饮食是地中海周围国家的饮食方式。此饮食含更多的水果(尤其是新鲜水果)、蔬菜(强调根类和绿色蔬菜)、全谷类食品(谷类、面包、大米或面制品)和多脂鱼(富含伽玛-3脂肪酸)；低红肉(和强调瘦肉)；低脂肪或无脂肪乳制品代替高脂肪乳制品；用植物油(橄榄或油菜)、坚果(核桃、杏仁或榛子)或混有菜籽油或亚麻油人造黄油替代黄油和其它脂肪。地中海饮食倾向于总脂肪适量(占总热量的32-35%)，相对低饱和脂肪(总热量的9-10%)，高食物纤维(27-37克/日)和高多不饱和脂肪酸(尤其是伽玛-3脂肪酸)。DASH饮食的特点是多蔬菜、水果，低脂乳制品、
8、全谷食品、家禽、鱼类和坚果；低甜食、含糖饮料和红肉；低饱和脂肪酸、总脂肪和胆固醇；多摄入钾、镁和钙以及蛋白质和纤维。,一线抗高血压药物的种类,大多数最近的高血压临床指南推荐首先应用一种或多种一线降压药，有三类：(1)钙通道阻滞剂( Calcium channel blockers ,CCBs);(2)肾素-血管紧张素系统抑制剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs); (3) 噻嗪类利尿剂许多临床试验和荟萃分析表明，这些药物能降低心脑血管病的危险，当联合用药时有相加和协同作用。尽管倍他阻滞剂在心绞痛和心衰病人为一线药物，因为其对中风的保护作用较差，并且增加糖尿病
9、的危险，所以是否将其列为无并发症高血压治疗的一线药物还有争议。人们对噻嗪类利尿剂作为一线降压药物也有争议，因为其对糖代谢也有负面作用。,抗高血压联合用药的选择,高血压危重症的药物治疗,硝普钠静滴，开始剂量10-25ug/min,逐渐加量至血压安全硝酸甘油静滴，开始剂量5-10ug/min,逐渐加量至20-50 ug/min尼卡地平静滴，开始剂量0.5ug/Kg*min,逐渐加量至6ug/Kg*min地尔硫卓，10-50mg静注，可重复，然后予50-100mg于100mL液体静滴，0.4-2mg/min,顽固性高血压的治疗,定义：联合应用了合适剂量的ACEI/ARB, 钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂，血
10、压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因如下：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟,谢谢大家批评指正,
