1、功能性滤过泡的维护,2016-1-15章征,内容,青光眼滤过手术伤口的愈合过程房水在青光眼滤过手术中的作用影响滤过泡形成的因素青光眼滤过术后滤过泡的临床特征有利于滤过泡形成的临床因素,一、青光眼滤过手术伤口的愈合过程,正常结膜的胶原纤维和成纤维细胞,房水流出通道的建立,血液凝固和纤维蛋白形成,成纤维细胞和血管内皮细胞的凋亡瘢痕化导致房水排出通道受阻,成纤维细胞的活化、延伸和增殖基质重建和新ECM（黄线）沉积,滤过泡区域巨噬细胞和PMNs的浸润,止血反应、炎症、细胞增殖和重构是在伤口愈合过程中的主要现象：止血反应：损伤后，纤维蛋白凝块形成并激活了凝血的级联反应炎症：同时，中性粒细胞、巨噬细胞以及
2、淋巴细胞聚集到损伤区域增生：包括上皮再生和肉芽组织的形成，并伴随纤维原细胞，角化细胞和血管内皮细胞从邻近组织迁移到损伤区域重塑：组织发生重塑并形成瘢痕组织,原始房水缺少足够的营养物质来支持成纤维细胞的生长术后由于血-房水屏障的破坏，血浆蛋白营养物会被释放入房水中原始房水中存在纤维细胞增生的抑制物,4,二、房水在青光眼滤过手术中的作用,解剖与生理因素患者自身因素青光眼类型多次青光眼滤过手术,5,三、影响滤过泡形成的因素,解剖与生理因素术后上巩膜及结膜下组织的愈合反应与变化（成纤维细胞增生、细胞外基质合成、结膜下纤维化）重要作用眼内并发症晶状体、虹膜、玻璃体或睫状体脱出阻塞滤过口巩膜或角膜后弹力膜
3、残留物使进入前房的瘘道开口不足炎症（葡萄膜炎继发青光眼、结膜长期炎症、长期滴用眼药所引起的炎症充血卢美根、苏为坦、阿法根）出血解决方案：仔细的手术操作；做足够大的虹膜根部切除；控制炎症；停用易引起结膜充血的药物,6,三、影响滤过泡形成的因素,患者自身因素年龄年轻患者球筋膜较厚，伤口愈合反应旺盛，成功率低于高龄患者滤过手术成功率：30岁，83%；30岁，44%种族黑人滤过手术容易失败（过度的伤口愈合反应）,7,三、影响滤过泡形成的因素,青光眼的类型发育性青光眼（中胚叶发育不良、Sturge-Weber综合征、先天性风疹、原发性幼儿青光眼、无虹膜及伴有先天性白内障的小角膜）35%继发性青光眼（外伤
4、性青光眼、炎性青光眼、曾行眼部手术后）48%原发性开角型青光眼及慢性闭角型青光眼83%,8,三、影响滤过泡形成的因素,青光眼的类型（举例）无晶状体性青光眼玻璃体内释放成纤维细胞激发剂解决方案：去除玻璃体新生血管性青光眼术中分离球结膜和虹膜切除时出血，刺激术后形成瘢痕重要原因巩膜切除的内口被来自虹膜的纤维血管增殖膜堵塞血-房水屏障破坏，血浆蛋白异常渗出解决方案：术中对虹膜和睫状突进行局部烧灼，充分止血术前全视网膜光凝、控制炎症,9,三、影响滤过泡形成的因素,多次青光眼滤过手术反复手术增加炎症反应原有的导致滤过手术失败的因素,10,三、影响滤过泡形成的因素,临床组织病理学观察功能性滤过泡结膜下结缔
5、组织排列疏松，结膜上皮下清亮间隙，相当于球结膜的微水囊泡失败滤过泡正常结膜上皮下有异常增厚、致密的胶原结缔组织，其内有成纤维细胞和血管包裹性囊样滤过泡致密的薄而几乎无血管的膜，由活跃的成纤维细胞增生的纤维组织薄片组成。滤过泡的囊样间隙衬有无细胞物质，它是由纤维蛋白所组成，而不是由表层上皮形成囊泡。,11,四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,滤过手术后房水的外流通道经结膜上皮进入泪膜直接被上皮下结缔组织中的血管吸收结膜下和上巩膜的胶原纤维与房水直接接触后可发生降解，有助于形成薄壁多囊的滤过泡。毛细血管切断后，内皮细胞层增生形成吻合管道，并与深部巩膜静脉丛沟通（可解释术后虽然没有可见的滤过，但眼压
6、仍能控制）房水经结膜淋巴系统外流,12,四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,滤过泡的临床分类I型（薄壁微囊型）滤过泡：薄壁无血管、多形微囊状，具有最好的滤过效应。II型（弥散扁平型）滤过泡：扁平、弥散、苍白的结膜，相对厚壁，可有良好的滤过作用，且安全不易破漏。III型（瘢痕型）滤过泡：无滤过泡或微隆起充血的球结膜下纤维组织增生，瘢痕化，紧紧地粘连于其下的上巩膜组织；呈增厚，相对较多血管的外观；属失败的滤过泡。IV型（包裹型）滤过泡：局限圆顶状，囊肿样增生，成为致密的球筋膜空腔，无滤过功能，称包裹性囊样滤过泡；为一型的失败滤过泡。,13,四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征,14,四、青光眼滤过术
7、后滤过泡的临床特征,滤过泡的临床分类I型（薄壁微囊型）滤过泡：薄壁无血管、多形微囊状，具有最好的滤过效应。II型（弥散扁平型）滤过泡：扁平、弥散、苍白的结膜，相对厚壁，可有良好的滤过作用，且安全不易破漏。III型（瘢痕型）滤过泡：无滤过泡或微隆起充血的球结膜下纤维组织增生，瘢痕化，紧紧地粘连于其下的上巩膜组织；呈增厚，相对较多血管的外观；属失败的滤过泡。IV型（包裹型）滤过泡：局限圆顶状，囊肿样增生，成为致密的球筋膜空腔，无滤过功能，称包裹性囊样滤过泡；为一型的失败滤过泡。,（1）术前、术中和术后处理术前控制炎症应用抗炎药物（肾上腺皮质激素）-术前3天术前3天尽量减少使用可破坏血-房水屏障的缩
8、瞳药，和前列腺素类药物术中尽量减少组织损伤，避免不必要的操作仔细止血，减少结膜瓣下出血将巩膜切除处内壁切除，建立畅通巩膜通道；不要残留角膜后弹力膜虹膜根部切除尽量基底宽大术后玻璃体有可能阻塞滤过口时，及时行玻璃体切除术,15,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（1）术前、术中和术后处理术后局部或全身应用肾上腺皮质激素局部应用睫状肌麻痹剂（有助于恢复血-房水屏障）术后滤过保持长久通畅术后眼球按摩,16,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（2）抗代谢药物的使用5-FU的应用结膜下注射：5mg BID1w + 5mg QD 1w，总量105mg； 5mg QD1w + 5mg QOD 1w，总量50mg
9、注意事项：注射部位应在离手术区90180的球结膜下，避免注射点过于靠近滤过泡注射完毕用生理盐水冲洗,17,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（2）抗代谢药物的使用5-FU的应用术中一次性应用：2550mg 5min注意事项：避免5-FU棉片与结膜切口及角膜上皮接触术中和术后联合使用：术中 2550mg 5min + 术后 5mg QOD 1w,18,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（2）抗代谢药物的使用MMC的应用术中一次性应用：0.20.5mg/ml 25min注意事项：避免MMC棉片与结膜切口及角膜上皮接触去除棉片后要充分冲洗术后结膜下注射：0.040.2mg/ml 0.2ml,19,五、有利于滤过泡形成的临床因素,（3）手术技巧的改进和术后用药小梁切除术中采用可调节缝线小梁切除术中将羊膜植入巩膜瓣下针拨滤过泡联合结膜下注射MMC与5-FU针拨滤过泡联合结膜下注射干扰素-2b滤过泡区结膜下注射avastin 1.25mg或滴用avastin,20,五、有利于滤过泡形成的临床因素,谢谢！,21,
