1、2018/7/22,糖 尿 病,2018/7/22,糖尿病的诊断及自然病程,2018/7/22,健康的生活方式太重要了！遗传和环境对发病的影响,2018/7/22,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的诊断,IFH-Isolated Fasting
2、Hyper-glycemia,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,FPG (mmol/L),OGTT 2小时血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,I-IGT,6.1,5.6,Euglycemia,Combined Hyperglycemia,2018/7/22,IGT的定义 空腹血糖： 6.1mmol/L 服糖后2小时血糖：7.811.1mmol/LIFG的定义 空腹血糖：
3、 6.17.0mmol/L 服糖后2小时血糖：7.8mmol/L,2018/7/22,糖尿病前期糖代谢类型分布上海社区调查资料,单纯 IFG: 1.7%,单纯 IGT: 8.8%,IFG+IGT: 1.2%,IGR患病率: 11.7%,Shanghai Diabetes Institute,2018/7/22,2010指南：中国糖尿病患病率高达9.7%,中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治
4、疗和教育,2018/7/22,DM患病率9.7%,Pre-Diabetes患病率15.5%,2018/7/22,中国糖尿病流行特点,2型糖尿病90%以上，1型5%，妊娠糖尿病5%，其他0.7%未诊断的糖尿病比例高于发达国家经济发达程度与糖尿病患病有关男性，低教育水平低体重指数，餐后血糖增高50%缺乏儿童糖尿病流行病学资料,2018/7/22,如何确定高危人群，并进行筛查,易患糖尿病的人群75克葡萄糖耐量试验，是CDS推荐的诊断手段 便宜、但繁琐，患者有时依从性差 实验变异较大，同时受进食的影响 糖化血红蛋白（HbA1c） 简便，易行，结果稳定，变异小，不受进食影响 但是实验方法不一致，没有中国
5、人的切点,2018/7/22,1、所有体重超重,体重指数（简称BMI）25kg/m2和存在各种危险因素的成年人群均应进行75克OGTT和HbA1c检查： 疏于活动者 一级亲属中患有糖尿病者，如父母、兄弟姐妹 有巨大胎儿（胎儿出生时体重大于4公斤）分娩史者；或妊娠期间诊断为妊娠糖尿病者 有高血压史（血压140/90mmHg或正在接受高血压治疗者） 高密度脂蛋白（简称HDL）0.90mmol/L和/或甘油三酯2.82mmol/L 患有多囊卵巢综合症的女性 根据75克OGTT的检查，糖代谢状况为糖耐量减低（IGT）、空腹血糖受损（IFG）或HbA1c检查为5.7%或以上者 伴有与胰岛素相关的临床症状
6、（如严重肥胖、黑棘皮病） 有冠心病史2、年龄超过45岁（无论是否有上述危险因素）3、如果结果是正常的，糖尿病的检查应该每3年进行一次，,2018/7/22,75克葡萄糖耐量试验,空腹8小时以上75克葡萄糖水250ml 75无水葡萄糖100ml水 83克葡萄糖粉250ml水03060120180抽血查血糖,2018/7/22,2010指南：中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准：,我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）,1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,1) 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）
7、 或2) 空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量） 或3) 葡萄糖负荷后2小时血糖,11.1（200）,7.0（126）,11.1（200）,随机血糖不能用来诊断IFG或IGT,2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,2018/7/22,病例,患者xxx，女性，43岁。 体检发现FBG 6.8mmol/L。随在门诊行2个点的75克OGTT，结果：空腹血糖6.36mmol/L，2h 11.3mmol/L，HbA1c 6.3%，无多饮、多尿、体重减轻等糖尿病症状。体重60Kg，身高1.58m，BMI 24,2018/7/22,诊断时应注意,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在
8、另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,2018/7/22,糖尿病分型,1型糖尿病(胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏) 免疫性介导 特发性 2型糖尿病 -以胰岛素抵抗为主 -以胰岛素缺乏为主,(WHO咨询报告，1999),2018/7/22,1型糖尿病,免疫介导糖尿病 - 胰岛细胞自身抗体(ICA) - 胰岛素自身抗体(IAA)- 谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65)- 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2自身抗体成人迟发自身免
9、疫性糖尿病(LADA) - 起病年龄15岁以上，发病6个月内无酮症发生- 发病时非肥胖- 胰岛B细胞自身抗体(GAD，ICA 和/或IAA)阳性- 具有1型糖尿病易感基因特发性糖尿病 呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联,2018/7/22,其他特殊类型糖尿病 A. 细胞功能的遗传缺陷 染色体12肝细胞核因子1(HNF1)基因，即 MODY3基因 染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因 染色体20 肝细胞核因子4(HNF4)基因，即 MODYl基因 线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243AG突变 其
10、他,2018/7/22,B.胰岛素作用的遗传缺陷 A型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及RabsonMendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他 C.胰腺外分泌病变 胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他,2018/7/22,D.内分泌腺病： 肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.药物或化学物诱导： Vacor(杀鼠剂)、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他F.感染： 先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他,201
11、8/7/22,G.免疫介导的罕见类型： 僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征、Turner综合征、 Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、LaurenceMoonBiedel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、PraderWilli综合征及其他,2018/7/22,妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠） 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属,201
12、8/7/22,糖尿病分型谱,100 %,Beta Cell Mass,0%,Insulin resistance,T1DM,LADA,T2DM,IGT,Aging,Aizawa, et al. Diabetic Med 1997,2018/7/22,1型糖尿病的自然病程,细胞 (T CELL) 自身免疫,第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT),糖耐量异常(OGTT),100%,0%,2018/7/22,2型糖尿病的两大发病机制,胰岛素抵抗由始至终贯穿于糖尿病全过程胰岛素对肌肉、脂肪、肝脏生物效应灵敏性降低胰岛细胞功能受损初期：有效代偿，糖耐量正常IGT：代偿能力轻度减退糖尿病：早期，仍有一定代
13、偿能力，但对高血糖而言已明显不足以后，逐年减退，细胞逐渐减少为糖尿病加重，血糖难以控制，出现并发症的主要原因,2018/7/22,发病机理探讨,胰岛功能减退及胰岛素抵抗,2018/7/22,基础(空腹)状态,(2.2 mg/kgmin)分泌,肌肉 20-25%(0.5 mg/kgmin),肝脏20-25%(0.5 mg/kgmin),大脑 50-60%(1.2 mg/kgmin),2018/7/22,胰岛素刺激(进餐后)状态,大脑,肌肉70-80%,肝脏20-30 %,口服100 g葡萄糖,2018/7/22,2018/7/22,正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时早期及后期胰岛素分泌,20
14、18/7/22,静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌” 或快速(急性)胰岛素反应 (AIR),受试者空腹状态，快速 (1分钟内)静注葡萄糖20克或25克连续采血1、2、4、6、10、20、30、60分钟测血糖及胰岛素糖耐量正常(NGT)者血浆胰岛素迅速上升，在数分钟内达峰值继而快速(在10分钟内)下降此为“第1相胰岛素分泌”或“快速胰岛素反应”第2相胰岛素分泌与血糖水平密切相关，一次推注葡萄糖后，血糖在急骤上升后迅速下降，故第2相分泌较为低平,2018/7/22,早期胰岛素分泌的生理意义,抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升
15、第一时相分泌的胰岛素也更容易进入周围组织发挥更强的生物学效应。 减轻后期的高胰岛素血症,2018/7/22,早期胰岛素分泌消失的后果,餐后显著高血糖餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛素血症，增加低血糖,2018/7/22,Extrapolation of the time of deterioration of beta cell dysfunction,Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995,1086420246,12,2018/7/22,小结,我国20岁以上人群糖尿病患病率为9.7%在遗传和环境因素中，后者是最重要的加强对未诊断人群的发现是社区防治的使命糖尿病的分型和特征胰岛素抵抗和胰岛素缺陷,2018/7/22,谢 谢,
