1、美国缺血性脑卒中指南解读：手把手教你急诊处理导读：2018 年，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA ）根据急性缺血性脑卒中（AIS）的最新研究成果，继 2013 指南之后又联合制定了“2018 急性缺血性脑卒中早期管理指南” ，主要变化内容为急性期影像学检查、静脉溶栓治疗和机械取栓治疗等方面。通过对 2018 指南全面解读，希望为相关医疗工作人员提供参考以改善 AIS 患者的诊疗及预后。本文摘录了急诊处理部分的内容，供大家参考。静脉阿替普酶治疗1. 阿替普酶的治疗剂量及适应证2013 指南和 2018 指南都肯定了阿替普酶静脉溶栓治疗对AIS 的重要性，而且治疗效果具有时间依赖性，应
2、尽早开始。由于低血糖和高血糖的患者都有可能出现类似脑卒中的症状，所以在治疗前需测定血糖，并且阿替普酶对非血管性疾病没有使用指征。除此之外，从发病到接受阿替普酶治疗的时间对患者预后也较为关键，故不能因患者症状有所改善而延误静脉阿替普酶治疗。2018 指南细化及修改了静脉阿替普酶溶栓治疗的原则，指出需根据标准来决定静脉阿替普酶治疗的实施。根据大量 RCT 证据，2018 指南推荐在发病 3.0 h 内进行静脉溶栓治疗，治疗剂量为 0.9 mg/kg，最大剂量为 90 mg，1 min 内静脉推注 10%，剩余 90%维持静脉滴注60 min（/A） 。2013 指南也提出，对于发病 3.04.5
3、h 内的患者可按上述方法治疗，但应增加排除标准，即年龄80 岁、口服抗凝剂且不考虑国际标准化比值（INR） 、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分基线 25 分、影像学显示大脑中动脉供血区损伤超过 1/3、或有卒中史和糖尿病史。但根据 AHA/美国卒中学会（ ASA）总结的数据分析得出上述排除标准，在临床实践应用中可能不合理，故 2018 指南在此条推荐中剔除了上述排除标准（/B-R） 。在权重风险与获益的情况下，2018 指南推荐对于符合其他标准的轻度脑卒中，在发病 3.04.5 h 内行静脉阿替普酶治疗可能合理（b/B-NR） 。2018 指南推荐，MRI 显示既往少数（110 个
4、）轻微脑出血病灶（CMB） ，静脉阿替普酶治疗有效（a/B-NR ） ；若超过 10 个 CMB 则疗效还不能确定，可能会增加症状性脑出血（sICH）的风险，但若存在潜在获益，静脉阿替普酶治疗可能有效（b/B-NR） 。研究表明，CMB 会增加静脉阿替普酶治疗后脑出血的风险，而且使预后变差，但 CMB 的存在是否会完全威胁到溶栓的疗效目前还不明确，而且 CMB 的定位及数量是否与预后有关也尚未可知。2018 指南推荐伴镰状红细胞病（SCD）的 AIS 成人患者可使用静脉阿替普酶治疗（b/B-NR） 。Adams 等进行的病例对照研究涉及 832 例伴 SCD 和 3328 例非 SCD 的 A
5、IS 患者，结果表明，静脉阿替普酶对伴 SCD 的 AIS 治疗安全有效。2013 指南只提出，在治疗已苏醒 AIS 患者的期临床试验中，阿昔单克隆抗体（单抗）会增加脑出血风险，危害大于获益，而在 AIS 后 6 h 内使用阿昔单抗的作用也不明确，且未在推荐中明确指出阿昔单抗能否与阿替普酶联合使用。在 2013 指南基础上，2018 指南修改后指出阿替普酶治疗期间不能联合应用阿昔单抗（Harm/B-R） ，也不可用于在24 h 内接受过治疗剂量低分子肝素治疗的患者。2. 阿替普酶治疗注意事项溶栓治疗过程中，临床医生需对并发症等做好相关急救准备措施，包括出血、因部分气道阻塞所致的血管源性水肿。2
6、018 指南指出，静脉阿替普酶治疗后 24 h 内血压应维持在180/105 mmHg，而且在此期间进行抗栓治疗的风险还不明确（无论血管内或血管外治疗） ，应用前则应权重风险及获益（b/B-NR） 。3. 其他静脉溶栓治疗除阿替普酶和替奈普酶外，不推荐使用其他降纤药物和溶栓药物，因其疗效均未得到证实，因此，除临床试验外不可使用。已有研究表明，对于伴 CT 缺血半影带、或颅内大动脉阻塞、或严重狭窄的 AIS，在发病 6 h 内使用链激酶或者在 39h内使用去氨普酶，并不能使患者病情得到改善。替奈普酶 0.4 mg/kg 单次静脉团注疗效是否优于或差于阿替普酶还未明确，但对于有轻度神经系统功能障碍
7、且不伴有颅内 LVO 的患者，2018 指南推荐替奈普酶可代替阿替普酶（b/B-R ） 。3 个临床期试验和 1 个期试验结果表明，替奈普酶在治疗 AIS 时是安全的，但与阿替普酶的疗效差异还不确定。Nacu 等的 RCT 研究涉及 93 例接受超声溶栓并在 AIS 发病4.5 h 内接受静脉阿替普酶治疗的患者，以及 90 例对照者，结果表明，超声溶栓作为静脉阿替普酶的辅助治疗无临床获益。故 2018 指南不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗（/B-R ） 。血管内介入治疗2018 指南指出对拟行机械取栓的患者，不能因观察静脉阿替普酶治疗的反应而延误机械取栓（No Benefit/B-R） 。
8、与静脉阿替普酶治疗相比，缩短发病至接受血管内治疗的时间与获得良好临床结局也高度相关。MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME 等大型 RCT研究均表明，血管内介入治疗效果优于常规内科治疗，且对于上述 5 项研究分析得出，AIS 后 90d 的致残结局与从症状开始到动脉穿刺的时间直接相关，任何延迟机械取栓的原因，包括静脉注射阿替普酶后观察临床反应，都应该避免。机械取栓治疗目标为血管造影示脑梗死区改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2b/3 级再灌注，以最大可能获得良好临床结局。2018 指南细化了可回收支架机械取栓需满足的条件，即：卒中前改良 Ra
9、nkin 量表（mRS ）评分 01 分；因颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞所致 AIS；年龄18 岁；NIHSS评分6 分；Alberta 卒中项目早期 CT 评分（ASPECTS）6 分；发病 6 h 内可接受治疗（股动脉穿刺） 。2018 指南新推荐因前循环 LVO 所致的 AIS 患者，若符合DAWN 或 DEFUSE3 标准，在发病后 616 h 内行机械取栓（/A） ；若只符合 DAWN 标准，也可在发病后 624 h 内行机械取栓（a/B-R） 。可回收支架装置为机械取栓的首选，但在某些情况下，可使用其他一线治疗装置。采取的补救措施，包括动脉内溶栓治疗，若达到血管造影 mTIC
10、I2b/3 级则可能有较好的临床疗效。在机械取栓的同时可采用血管内治疗颅内和颅外串联性病变。在血管内治疗过程中，可基于患者自身风险因素、手术过程和其他临床特征的综合个体评估选择适当的麻醉方法，但疗效仍需大量临床试验数据支持。2018 指南新增推荐：机械取栓中及术后 24h 应维持患者血压180/105 mmHg （b/B-NR） ；若术后成功再灌注，则血压应维持在180/105 mmHg （b/B-NR） 。根据之前的临床试验数据关于动脉内溶栓治疗包括降纤药物使用的推荐不再适用于当前治疗，而且目前临床已不再使用降纤药物；动脉阿替普酶治疗的剂量尚未明确，而且也未获得美国食品与药品监督管理局（FD
11、A）批准，所以可回收支架机械取栓较动脉内溶栓治疗仍为一线治疗措施。对于严格卒中筛选阳性的患者，若存在静脉阿替普酶治疗禁忌证，可在发病 6h 内进行动脉内溶栓治疗，但疗效仍不明确（b/C-EO ） 。抗血小板治疗在 AIS 发病后 2448 h 内，推荐口服阿司匹林；对于已进行静脉阿替普酶治疗的患者在 24 h 后口服阿司匹林；若存在并发症状，权衡风险及获益后可在 24 h 内使用。2013 指南推荐阿司匹林首次剂量 325 mg，但在先前所开展关于阿司匹林治疗 AIS 的试验剂量均为 160300 mg，所以2018 指南剔除了阿司匹林剂量的使用推荐。而且，2018 指南指出对于符合静脉阿替普
12、酶或机械取栓标准的急性卒中患者，不推荐阿司匹林作为替代治疗。除阿司匹林外，其他b/a 类糖蛋白受体拮抗剂（包括阿昔单抗）在治疗 AIS 时会增加脑出血的风险，不推荐使用，而且需进一步临床研究来检测该类药物的有效性和安全性。SOCRATES 试验是一项关于替格瑞洛与阿司匹林比较的大型随机双盲安慰剂对照临床试验，结果显示，替格瑞洛的疗效并不优于阿司匹林，且替格瑞洛组与阿司匹林组安全性比较无差异，所以 2018 指南新增推荐替格瑞洛不可代替阿司匹林治疗早期轻度脑卒中（No Benefit/B-R） ，若患者存在阿司匹林禁忌证，可用替格瑞洛代替阿司匹林治疗。根据中国实施的一项大型 RCT 试验，氯吡格
13、雷与阿司匹林联合应用 90 d 轻微脑卒中复发风险比单用氯吡格雷患者下降了 32%，随访 1 年后仍发现 90 d 结局为联合用药的主要获益。因而，2018 指南最新推荐对于轻度脑卒中患者，24 h 内开始进行 21 d 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷） ，此疗法可预防 90d 卒中复发（a/B-R） 。抗凝治疗对非闭塞性颅外血管内血栓 AIS 行短期抗凝治疗，其最佳剂量、疗效及安全性尚未明确（b/C-LD） ，仅有少量的观察性研究表明，肝素或低分子肝素短期静脉给药具有安全性，但还需进一步大量研究去探索该措施的有效性和安全性。阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂对 AIS 治疗的有效性还不确定。Xa 因子抑制剂治疗 AIS 的安全性和有效性也需进一步临床试验（b/C-LD） 。
