1、病历摘要,23岁，女性，农民主诉：发热7天现病史:7天前无明显诱因出现发热，最高达38.6，伴胸闷气短、乏力，不伴咳嗽、咳痰、头晕、头痛等不适，遂至当地医院就诊（具体治疗不详）。住院期间体温控制欠佳，呈周期性发热，当地医院CT示：肺部感染，胸腔积液。,既往史,发现慢性肾小球肾炎6个月，肾性高血压，现口服激素，降压药等药物治疗。个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。,入室体格检查,满月脸，面部皮肤粗糙，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，右侧较重，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，双下肢轻度凹陷性水肿。,诊断及治疗,初步诊断：1、肺部感染 2、慢性肾小球肾炎 治疗：莫西沙星、亚胺培南、
2、替考拉宁、卡泊芬净、复方磺胺甲恶唑片、伏立康唑,血气分析,面罩吸氧 8L/min SPO2 90%-98%,ARDS低氧血症ADRS六步法,血气分析,NIV模式 PEEP 5cmH2O FIO2 60% PS 12cmH2OSPO2 90%-97%,12/2 影像学表现,血气分析,插管后有创通气 SIMV模式VT f 15-21次/分 PEEP 5-7-10 FIO2 100% PS 18cmH2OSPO2 61-96%,ARDS六步法,小潮气量,测量气道平台压力，如果30cmH2O进入步骤2a,测量气道平台压力，如果30cmH2O进入步骤2b,2a 实施肺复张和/或单独使用高PEEP,2b
3、实施俯卧位通气或高频振荡通气,评价氧和改善效果，静态顺应性和死腔通气，如果改善明显则继续治疗。如果改善不明显，则进入下一步。,给予吸入NO治疗，如果几小时内没反应，则进入下一步。,给予糖皮质激素治疗，个体化评价患者的风险与收益。,考虑实施体外生命支持，入选者高压通气时间须小于7天,小潮气量,VT 6ml/kg,如果气道平台压仍高于30cmH2O,则潮气量可逐渐降至4ml/kg,测量气道平台压。,注：小潮气量：理想体重6ml/kg 理想体重：男 50+0.91（实际身高cm-152.4） 女 45.5+0.91（实际身高cm-152.4 ）,肺复张的目的,促进塌陷的肺泡复张，增加肺容积提高肺顺应
4、性降低肺内分流减轻肺及肺外器官的炎症反应,肺复张,适应症：高可复张性肺的患者,相对禁忌症：肺部存在的泡性疾病 气胸/气压伤 血流动力学不稳定 局部肺部病变,肺可复张性评估,高复张性弥漫性病变肺外源性ARDS中重度ARDS,低可复张性局灶性病变肺内源性ARDS轻度ARDS,肺复张行评价：影像学、超声、功能学和力学判断肺的可复张性。CT是金标准，但氧和法 最实用,肺复张的手法,控制性肺膨胀：采用恒压通气方式，推荐吸气压为30-40cmH2O,持续时间30-40秒。PEEP递增法压力控制发（PCV法）,俯卧位通气,机制可能主要为俯卧位时背侧重力依赖区肺泡通气改善，肺内重力梯度重分布，通气血流比例(V
5、/Q)更加匹配；血流及水肿的重分布；功能残气量的增加；减少心脏的压迫；俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流，可能也是改善氧合的原因之一。,俯卧位通气,禁忌症：严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折,俯卧位通气第一次,SIMV模式VTf 21-16次/分PEEP 10cmH2OFIO2 100%PS 18cmH2OSPO2 92-100%,俯卧位通气第二次,SIMV模式VTf 16次/分PEEP 10cmH2OFIO2 80%PS 18cmH2OSPO2 87-100%,俯卧位通气第三次,SIMV模式VTf 16-15次/分PEEP 8cmH2OFIO2
6、70-60-55-50%PS 18cmH2OSPO2 87-100%,PS-CPAP模式PEEP 5cmH2OFIO2 50-45%PS 18-15cmH20SPO2 94-98%,2014/2/18-2014/2/22,PS-CPAP模式PEEP 5-7cmH2OFIO2 45-40%PS 12-10cmH20SPO2 94-100%PO2 67.4%2014/2/22 拔出气管插管2014/3/8 转出ICU,19/2 影像学表现,23/2 影像学表现,NO吸入,原理：可选择性的扩张肺血管 显著降低肺动脉压 减少肺内分流 改善通气血流比例失调 减少肺水肿 氧和改善效果仅限于开始NO吸入治疗的24-48小时内，且研究证实NO吸入不能改善ARDS的病死率，因此吸入NO不作为ARDS的常规治疗手段。,糖皮质激素,争议,ECMO,仅作为ARDS的补救治疗，不改善ARDS的预后。,低氧血症的处理,肺保护+肺开放,俯卧位or高频振荡,药物治疗,肺休息,
