1、特种设备作业人员体检表姓 名 性 别 文化程度出生年月 联系电话 邮政编码家庭地址 身份证号作业种类 作业项目照片粘贴并盖体检单位公章以往病史高血压 心脏病 癫痫 贫血脑外伤后遗症 精神病 严重神经官能症慢性骨髓炎 突发性晕厥 传染性疾病及其它近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病本人签名：年 月 日以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“”内划“”身高 心律 血压裸视 左耳左眼轿正听力右耳裸视 单色识别视力右眼轿正色变彩色图案及编码运动四肢及躯干畸形内科家属病史：传染病接触史：心： 肺： 肾脏：肝脏： 脾脏：神精系统：血常规 心肺透视 心电图检查备注体检结论负责医师签字： 年 月 日 体检
2、单位（盖章）注：1、化验单及检查报告粘贴于本表；2、特种设备作业人员体检参照见附表。附表：特种设备作业人员体检参照标准序号 作业种类 作业项目 健康要求锅炉操作1 锅炉作业水处理作业固定式压力容器操作2 压力容器作业气瓶充装3 压力管道作业 压力管道巡护身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。4 电梯作业 电梯司机身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。起重机司机5 起重机械作业起重机指挥身体健康，双目裸眼视力均不低于 0.7，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷6场（厂）内专用机动车辆作业司机身体健康，身高 1.5 米以上（驾驶大型车辆的 1.6 米以上） ；双目视力均不低于 0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5 米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。锅炉、压力容器、压力管道管理电梯管理起重机管理7 特种设备管理场（厂）内专用机动车管理身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。注：1、以上标准根据特种设备作业人员考核大纲制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
