1、,慢性心衰药物治疗现状,慢性HF-REF药物治疗,慢性心衰可能的治疗靶点,上世纪70年代干预血流动力学阶段强心、利尿、扩血管药物,上世纪90年代干预神经内分泌阶段拮抗神经内分泌激活药物,本世纪10年代后整体调节和多靶点干预阶段金三角药物 + 新型药物,慢性心衰药物治疗理念的变迁,心衰治疗的黄金三角药物,指南推荐的药物及证据,慢性心衰治疗的基石 ACEI,应用常见问题：剂量偏小、不敢尝试（血肌酐升高或血压偏低时）轻易停药（Cr升高、血压下降、心衰恶化等）建议：给患者机会，但应密切观察肾功能不全者，密切监测Cr、血钾等，用药早期Cr升高为正常反应，若Cr用药前30%或265umol/L，或血钾5.
2、5 mmol/L,可考虑减量或停药争取达到靶剂量或最大耐受量,受体阻滞剂规范应用问题,超过1/4心衰患者尚未使用受体阻滞剂（China-HF）未达到目标剂量原因：担心其副作用（心功能恶化、心律失常、慢阻肺等）病情反复或恶化没找其他原因（感染、心律失常、容量负荷重）轻易停药, 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,慢性心衰容量超负荷处理问题,利尿剂减轻容量超负荷仍具霸主地位袢利尿剂（速尿、托拉塞米）适用于钠水潴留重或肾功能不全者。噻嗪类利尿剂（双克等）适用于钠水潴留不重且肾功能正常，尤其合并高血压者利尿剂抵抗（双克100mg/日）处理： 改静脉用药；联合用药（速尿双克）；加小剂量多巴胺；低钠血症适
3、当补钠后利尿；稀释性低钠血症加用托伐普坦；试用奈西立肽（新活素）;低蛋白血症有效循环血量不足组织水肿严重者试用白蛋白联合速尿；超滤(CRRT),慢性心衰心率管理问题,50,40,30,20,10,0,0,6,12,18,24,30,月,87 bpm,80 to 87 bpm,75 to 80 bpm,72 to 75 bpm,70 to 72 bpm,P0.0001,安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例,心率每加快1 bpm，风险增加3%心率每加快5 bpm，风险增加16%,Bhm M, et al. Lancet. 2010;376:886-894.,n=3264，慢性心衰，窦性心律，EF
4、35%， HR70 bpm，中位数随访22.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院,心率加快是心衰预后独立危险因素,终点事件%,减慢心率对交感神经间接和潜在调节药物 伊伐布雷定,选择性抑制窦房结起搏电流（If），降低窦房结激动的频率而减慢心率。无负性肌力作用，不影响传导，对支气管平滑肌、血糖、血脂、性功能无干扰SHIFT研究显示伊伐布雷定可降低窦性心率HFrEF心血管死亡或心衰住院复合终点 2013ESC心衰指南和中国2014心衰指南：LVEF35%、窦性心律70bpm、NYHA，规范用ACEI/ARB、阻滞剂及MRA基础上应用伊伐布雷定（a，B级）,正性肌力作用药物,地高辛：改善症状，不
5、改变全因死亡率（a/b类，B级） 急性失代偿性（慢性）心衰应用药物： 儿茶酚胺类：多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米利农 （上二类药长期使用可增加心律失常、心肌缺血死亡风险）钙增敏剂：左西孟旦，增加心肌收缩力，不影响心肌舒张功能，不增加心肌耗氧量，不动用钙泵，不改变心肌细胞电生理，不引起心率增快或心律失常，安全性优于多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂。（a类，B级）,多靶点作用药物Entresto（LCZ696）,由缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂（sacubitril，奥帕曲拉）组成，阻断RAAS和升高内生性BNP PARADIGM-HF研究：LCZ696与依那普利相比，主要终点（心衰死亡及心衰住院）率降低20
6、%，心血管死亡率降低20%，总死亡率降低16%2015年7月，美国FDA批准 Entresto（奥帕曲拉/缬沙坦片）用于HFrEF治疗,治疗地位尚不能肯定药物,中药：芪苈强心胶囊肾素抑制剂：阿利吉仑，ASTRONAUT研究：在GDMT心衰基础上，加用该药不能降低HFrEF者出院后半年及1年心血管病死率或心衰再住院率非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：Finerenone与依普利酮相比能够更有效减少心肌肥厚，降低BNP水平 内皮素受体拮抗剂（波生坦和达卢生坦）磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）：仅用于肺动脉高压治疗重组人松弛素-2 （serelaxin）：RELAX-AHF研究，可改善急性心衰症状，但不影响60天再入院率和心血管病死亡率，FDA未批准该药用于AHF治疗。乌拉立肽（利尿素）Cenderitide（蛇毒肽）：与奈西立肽作用途径相同 神经调节蛋白-1：心肌生长因子，能改善LVEF和心肌重构。,HF-PEF的药物治疗,目前治疗尚无充分证据的指南推荐药物，主要针对症状、并存疾病及危险因素采取综合治疗：积极控制血压：130/80mmHg(类，A级)，优选阻滞剂、ACEI或ARB应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（类，C级）治疗基础病和合并症：控制房颤心室率（类，C级）改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（类，C级）, 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,谢谢聆听欢迎斧正,
