1、,医疗核心制度培训,儿科,一、首诊负责制 二、危重患者抢救制度三、三级医师查房制度 四、分级护理制度五、抗菌药物分级管理制度 六、疑难病例讨论制度七、死亡病例讨论制度 八、术前讨论制度九、手术分级管理制度 十、手术安全核查制度十一、会诊制度 十二、查对制度十三、危急值报告制度 十四、值班和交接班制度十五、病历管理制度 十六、新技术、新项目准入制度十七、临床用血审核制度,十七项核心制度,一、首诊负责制度,一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。,二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
2、对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。,三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。,四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。,五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科
3、室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,1、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大、特殊抢救应由科主任请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救。,二、急危重患者抢救制度,2、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。,3、在抢救危重症时，必须严格执行抢救流程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未
4、能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。,4、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。,1、建立三级医师查房体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师、科主任）应有主治医师、住院医师和相关人员参加。主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周至少1次；主治医师查房每周至少2次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。,三、三级查房制度,3、对急危重患者，住院医师应随时观察病
5、情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。,5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并
6、做出明确的指示。,6、查房内容：6.1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。,6.2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。6.3、主任医师（副主任医师、科主任）查
7、房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。,1特别护理1.1病情依据1.1.1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；1.1.2病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；1.1.3各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。1.2护理要点1.2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征。1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。1.2.3根据医嘱，准确测量出入量。1.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护
8、理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。1.2.5保持患者的舒适和功能体位。1.2.6实施床旁交接班。,四、分级护理制度,2一级护理2.1病情依据2.1.1病情趋向稳定的重症患者；2.1.2病情不稳定或随时可能发生变化的患者；2.1.3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；2.1.4自理能力重度依赖的患者。2.2护理要点2.2.1至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。2.2.2根据患者病情，测量生命体征。2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。2.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，
9、促进康复。2.2.5提供护理相关的健康指导。,3二级护理3.1病情依据3.1.1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；3.1.2病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.1.3行动不便的老年患者。3.2护理要点3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化。3.2.2根据患者病情，测量生命体征。3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。2.5提供护理相关的健康指导。,4三级护理4.1、适应对象4.1护理依据病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度或无需依赖的患者。4.2护理要点4.2.1每3小时巡视患者，观察患者
10、病情变化。4.2.2根据患者病情，测量生命体征。4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.2.4提供护理相关的健康指导。,根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法和湖南省抗菌药物临床应用分级管理目录精神，严格按照“非限制使用级”、“限制使用级”、“特殊使用级”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，结合我院实际情况，特制定本制度。,五、抗菌药物分级管理制度,一、分级原则：非限制使用：非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制性使用：限制使用级抗菌药物是指经长期临床应
11、用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；特殊使用：特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。,二、抗菌药物分级管理办法1抗菌药物管理工作小组负责全院的抗菌药物管理。 抗菌药物管理工作小组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。2初级职称医师，经培训并考核合格后，授予非限制使
12、用级抗菌药物处方权；中级职称医师，经培训并考核合格后，授予限制使用级抗菌药物处方权；高级职称医师，经培训并考核合格后，授予特殊使用级抗菌药物处方权。所有临床医师均在电子病历系统中进行了权限限置，越级使用必须由上级医生进行审批。3严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。住院患者使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，按特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定经抗菌药物管理工作组指定的专家会诊同意后方可使用，4. 因抢救等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内由上级医师审批。,三、督导、考核办法1. 抗菌药物管理工作小组
13、定期对抗菌药物使用进行督导检查，对不合理用药情况提出改进意见。2. 将抗菌药物合理使用及越级使用审批情况纳入科室绩效考核体系。3. 医院每年与科室签订抗菌药物临床合理应用责任状，将各项指标细化到科，对不遵循抗菌药物分级管理的科室及个人，医院将按照抗菌药物专项整治处罚规定进行处罚。4. 每月抽查病历由抗菌药物管理工作小组进行合理用药的点评,1、凡遇入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重、病情复杂、纠纷隐患等情况均应定为疑难病例组织讨论。2、疑难病例讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集全科医师（包括轮科、进修医师）和护士长、责护等人参加，主管医师介绍病情后，按年资由低到高的顺序发言
14、，主持人做归纳性总结性发言，尽早明确诊断，提出治疗方案。,六、疑难病例讨论记录,3、主管医师须事先做好准备，将相关病历资料理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师必须将所有讨论内容按病历书写基本规范的要求书写“疑难病例讨论记录”，病历中和科室疑难病例讨论记录本中一式两份保存。5、科内不能确诊或不能确定治疗方案，由科主任上报医务科，申请组织全院大会诊。全院大会诊的流程和要求同上。,1、死亡病例应在死亡后1周内组织讨论；尸检病例待病理报告发出后1周内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，召集全科医师（包括轮科、进修医师）和护士长、科责护、管床护士等人参加参加，按年资由低到高的顺序发言，
15、护士长、科责护必须有发言，必要时可邀请其他科室人员参加或者报告医务科、主管院长参加。,七、死亡病历讨论记录,3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。参加讨论的医护人员围绕病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡诊断、经验教训等进行全面分析、讨论、充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出总结。4、主管医师负责详细记录讨论发言，按病历书写基本规范的要求书写死亡病例讨论记录一式两份在病历中和死亡病例讨论记录本中保存。,1、原则上除类手术外，所有手术均应开展术前讨论。2、术前讨论由科主任或上级医师主持，本医疗小组人员必须参加。3、讨论内容包括：诊断
16、及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字；麻醉方式的选择；术后注意事项，术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。,八、术前讨论制度,1、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1.1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。1.2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；1.3、三类：中型手术及一般大型手术；1.4、四类：疑难重症大手术及科研手
17、术、新开展手术、多科联合手术,九、手术分级管理制度,2、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级：2.1、住院医师2.2、主治医师2.3、副主任医师2.4、主任医师,3、各级医师手术范围3.1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。3.2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。3.3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。3.4、主任医师：担当三、四类手术的术者。,4、手术审批权限4.1、一、二类手术：原则上
18、经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。4.2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，四类手术及特殊手术报医务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：4.2.1手术可能导致毁容或致残的。4.2.2同一患者因并发症需再次手术的。4.2.3高风险手术。4.2.4本单位新开展的手术。4.2.5无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。4.2.6被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。4.2.7外
19、院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。,l、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级手术，其他有创操作可参照执行。3、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。无麻醉医师参加的手术由手术医师主持。4、实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。,十、手术安全核查制度,5、实施手术安全核查内容及流程5.1麻醉实施前：由麻醉医师按
20、手术安全核查表依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。对涉及一侧身体或四肢的手术部位，术前由手术医师负责用不褪色的记号笔进行手术部位的标记。,手术部位的核对包括下列步骤：5.1.1术前病人所在科室（如病房、观察室、急诊室）的护士核对相关的病历资料如知情同意、病史和体格检查、病程记录中有关手术部位的记录；5.1.2在给手术病人摆放手术体位时，主刀医师及整个手术
21、小组再次核对手术标记部位、X光片和其他检查报告及病历记录；5.1.3主刀医师确保正确手术部位。5.2手术开始前：由三方按上述方式，再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。5.3患者离开手术室前：由三方按上述方式共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。5.4三方核对人确认后分别在手术安全核查表务上签名。,6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作
22、，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。为确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师开具医嘱，在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。10、医务部、护理部、质控科应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。手术核查落实情况纳入科室和个
23、人绩效考核。,1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注时间（具体到分钟）。涉及多学科的全院急会诊，由所在科室报告医务科，医务科组织。,十一、会诊制度,3、科内会诊原则上每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或科秘书负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会
24、诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。,5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，向医务科提交全院会诊申请单，由医务科指定参加会诊人员并决定会诊日期。会诊由医务科或申请会诊科室主任主持，业务副院长或医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师按病历书写基本规范的
25、要求书写“疑难病例讨论记录”，病历中和科室疑难病例讨论记录本中一式两份保存。6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。,1、临床科室1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2护士执行医嘱时要进行“三查八对一注意”：三查是指操作前查、操作中查、操作后查；八对是指对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期；一注意是指注意用药后反应。,十二、查对制度,1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4给药前，注意询问有无过敏史；使
26、用毒、麻、高危药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5输血前，需经两人查对床号、姓名、住院号、血型、血量、交叉配合试验结果、血液质量、有效期等，并与病历中原始血型进行核对无误后，方可输入；输血时须注意观察反应，保证安全。,1、危急值的定义：“危急值”通常指某种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。,十三、危急值报告制度,2、检验科检出“危
27、急值”后，应当立即检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；必要时重新采集标本进行检测。确认危急值后，立即电话报告临床科室检验结果，并在危急值结果登记本中详细记录。放射科、超声、心电图等科室检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，并在危急值结果登记本中详细记录。,3、危急值项目：检验科：血常规、血气分析、血糖、肾功能、电解质、心肌酶、凝血常规、血液细菌培养阳性等。心电图：心脏停博、急性心肌梗死、急性心肌损伤、心室颤动、扑动、室性心动过速。放射科：颅内出血、大面积脑梗、脑疝、张力性气胸、主动脉夹层、消化道
28、穿孔、绞榨性肠梗阻、颈椎骨折、急性出血坏死性胰腺炎、气管异物、肺挫裂伤、肺梗塞。超声科：内脏器官破裂、宫外孕破裂并腹腔内出血、大量心包积液并心包填塞、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔、急性坏死性胰腺炎、动脉瘤。,4、临床科室医护人员接到有关“危急值”报告的电话，要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。护士在接受“危急值”电话时，除按要求记录外立即向主观医师或者值班医师汇报并要求接受汇报的医师签名确认。,5、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊
29、、转诊或转院等），必要时汇报上级医师或科主任，并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。6、主管医师应当对危急值进行追踪复查直至结果恢复正常。7、医院对检验科危急值同时实行手机短信和电子病历内网方式报告。,1、临床科室实行一、二线和三线值班制。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师，三线值班人员为科主任或副主任以上职称医师。如科室不能完全按照前述要求安排值班或者低职高一线时应报医务科备案。2、病区均实行24小时值班制。值班医师须提前10分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重病人情况并做好床旁交接班。3、对于急、危、重病患
30、者，除了做好床前交接班外，值班医师应将患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚并在交接班记录本中记录和签字。,十四、值班和交接班制度,4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需要经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。5、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前
31、往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，原则上通知二线值班医师前往，如情况紧急必须立即前往时应当向二线值班医师汇报并向值班护士说明去向及联系方法，15分钟内二线值班医师必须赶到病区替班。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。,6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等（急诊手术除外），但在病区有急诊处理事项时，应由副班进行及时处理。7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。,1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1.1、一级
32、质控有科室责任主治医师完成。负责对本组运行病历、出院病历进行质控。1.2、二级质控部门为各科室主任，负责对本科室门诊病历、运行病历、归档病历抽查评定，针对科室存在问题，每两个月进行一次病历质量讲评，督促持续改进。1.3、三级质控组织由医院院长、业务院长、质控科正副主任组成。每月负责对门诊病历、运行病历、归档病历按比例进行抽查。并把抽查结果纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。每半年进行一次全院的病历质量讲评。,十五、病历管理制度,2、按照卫生部病历书写基本规范及电子病历基本规范的各项要求，注重对新入岗医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控
33、。3.1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后首次（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。,3.2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录应在8小时内完成。抢救记录因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.3、新入院患者，48小时内应有责任主治医师及以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少1-
34、2次上级医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。,3.4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。3.5、D型病历，12小时内有主任查房记录。3.6、病情稳定的C、D型病历，每周至少1-2次副主任医师查房记录。3.7、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将医疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。,
35、4、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印在架病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。6、医院建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。7、发生医疗纠纷时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是双方核对无误的复印件。,8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内
36、的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照保密法予以保密。,1、新技术、新项目应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。2、实施科室提出书面申请，填写新技术、新项目应用申请表，提交书面可行性分析报告，报告包括理论依据和具体实施方法、结果及风险预测及对策等内容，科主任审阅并签字同意后报医务科。3、医务科组织学术委员会或伦理委员会专家进行论证，提出意见，报请主管院长批准后方可开展实施。,十六、新技术、新项目准入制度,4、新技术、新项目的实施须向患者充分告知并取得患者本人及家属的同意。5、新技术、新项目实施过程中由医务科负责组织
37、专家进行阶段性监控，及时组织学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。6、新技术、新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新技术、新项目的是否在临床全面开展。7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新技术、新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。,1、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。2、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。3、各科室用血
38、，必须根据输血原则，严防滥用血源。4、预约血办法:患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。,十七、临床用血审核制度,5、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量。6、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。7、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在2-6摄氏度冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化并登记。8、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规程先复查血型，然后进行交叉试验，发血时观察血液，应无脂血、无溶血，无漏血，血带条码清晰，再次核对献血者与受血者信息绝对无误后，方可签字并发血。,
