1、高血压的药物治疗和疾病管理展望,ASH，ESH/ESC 2013 前沿进展,2013年美国高血压学会年会（ASH）ESH-ESC 2013 高血压指南,目录,50多年来高血压治疗进展的回顾结合ASH2013年会和ESH/ESC高血压指南（2013）最新进展探讨高血压治疗的热点话题高血压治疗起始治疗时机不同人群的高血压控制目标值降压药物的选择和用药顺序MAU等靶器官损害的指标对临床的意义提高高血压患者达标率的方法,目录,50多年来高血压治疗进展的回顾结合ASH2013年会和ESH/ESC高血压指南（2013）最新进展探讨高血压治疗的热点话题高血压治疗起始治疗时机不同人群的高血压控制目标值降压药物
2、的选择和用药顺序MAU等靶器官损害的指标对临床的意义提高高血压患者达标率的方法,50年来，大量循证研究不断提高人们对高血压治疗的认识,高血压应该治疗吗？,高血压的治疗目标？,老年人的SBP要控制吗？,治疗高血压最好的药物？,ISH需要治疗吗？,联合用药的最好组合？,VA Cooperative studies,HDFP,EWPHE,MRC-1ANHBP-1,HAPPHYMAPHY,SHEP,MRC-Elderly,STOP-1TOMHSVA MONO-THERAPY,HOTUKPDS,Syst-EurSyst-China,HYVET,CAPPPSTOP-2,INSIGHTNORDIL,SCOP
3、E,CONVINCEALLHATANBP2LIFE,VALUEASCOTACCOMPLISHONTARGETTRORHYACCORD BP,Adapted from ASH 2013: Suzanne Oparil. PPT Debeta The Target for Blood Pressure Therapy,50多年来，高血压治疗方法/药物在不断增加,1940s,硫氰酸钾 卡普纳氏饮食 腰背交感神经切除术,1950s,蛇萝芙木 神经节阻滞剂 藜芦生物碱 肼苯哒嗪 胍乙啶 噻嗪类利尿剂,1960s,2- 肾上腺素能受体激动剂 螺内酯 - 肾上腺素能 受体拮抗剂,1970s,1- 肾上腺素能
4、受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂,1980s,钙离子拮抗剂,1990s,血管紧张素受体阻滞剂内皮素受体拮抗剂,2000s,肾素抑制剂,Aram AC et al. N Engl J Med 2009;361:878-87,50 年来，各国高血压指南也在随之更新,美国-JNC,WHO-ISH,欧洲 ESH-ESC,中国,1977 JNC JAMA 237:255-2612003 JNC-7 Hypertension 42:1206-1252,1978 WHO-Tech Rep series 6281983 Bull WHO 61;S3-562003 J Hypertens 21:1983-92,
5、2003 J Hypertens 21:1001-10532007 J Hypertens 25:1105-1187,2005 中国高血压防治指南2010 中国高血压防治指南,Adapted from ASH 2013: Albero Zanchetti et al. PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013,然而，却存在这样的高血压悖论,高血压治疗是过去这50年药物治疗取得最大的成功之一 治疗方法的完善使每位高血压患者降低血压成为可能,不断改善的治疗方法,高血压却难以控制,高血压仍是公共健康的主要问题 高血压发病率在不断增加 难以控制的高
6、血压患者 数量也在不断增加,Aram AC et al. N Engl J Med 2009;361:878-87,高血压悖论存在的原因,一方面，高血压是心血管领域较早关注的疾病，大量治疗方面的随机对照研究出现远早于其他心血管疾病，比如心梗和心衰。 另一方面，尽管有如此多的临床研究，对于影响临床实践的很多问题拥有的证据还是很少。,Alberto Zanchetti. Journal of Hypertension 2011;29:1-3,ESH 前主席Professor Alberto Zanchetti.,Adapted from ASH 2013: Albero Zanchetti et
7、al. PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013,由于临床证据的缺乏，指南的推荐不仅依靠临床证据，很多也依靠“专家意见”,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,所以，高血压界还在为很多问题争论,什么时候起始高血压治疗？高血压的控制目标值到底是多少？降压药物的选择和用药顺序？如何看待靶器官损害的指标？如何更好的管理高血压患者，增加依从性，提高达标率？ ,目录,50多年来高血压治疗进展的回顾结合ASH2013年会和ESH/ESC高血压指南（2013）最新进展探讨高血压
8、治疗的热点话题高血压治疗起始治疗时机不同人群的高血压控制目标值降压药物的选择和用药顺序MAU等靶器官损害的指标对临床的意义提高高血压患者达标率的方法,将结合刚颁布的ESH/ESC 2013指南，和刚刚结束的ASH 2013年会，探讨这些问题最新的答案,什么时候是高血压起始药物治疗的时机？,ESH/ESC 2013 vs. 2007推荐高血压起始药物治疗时机延后,注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以ESH/ESC 2013对高血压起始药物治疗时机延后,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ; Bonny A
9、 et al. J Hypertens 2008; 26(4):825,ESH/ESC 2013降压药物起始治疗推荐级别及证据质量1,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2. Michael F et al. Journal of Hypertension 2013, 31:649654,* 注：年轻人主要指40岁2,其他指南推荐的高血压起始治疗时机,JNC 7,生活方式干预后若仍高于目标血压值（140/90 mmHg ，若合并糖尿病或肾脏病130/80 mmHg）, 起始药物治疗,中国高血压防治指南 2010
10、,对于高危，很高危患者生活方式干预的同时，立即开始药物治疗 对于中低危高血压患者，进行生活方式干预，若1-3个月后，多次进行诊室血压监测或动态/家庭血压监测，血压仍 140/90 mmHg，则考虑药物治疗,Aram V.C et al. JAMA 2008;26:164 中国高血压防治指南2010,高血压治疗的目标值？,ESH/ESC 2013 vs. 2007 降压目标值的推荐改变,在ESH/ESC 2013指南中明确指出对高血压目标值做出了修改的原因：对于有合并症的高血压患者血压降至130/80mmHg，目前尚无RCT研究支持；老年人的降压研究，未有降压到140mmHg以下的临床证据；合并
11、靶器官损害的研究病例数量太少以至于不能对终点事件做出评价；,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ; Bonny A et al. J Hypertens 2008; 26(4):825,ESH/ESC 2013降压目标值推荐级别及证据质量,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,其他指南推荐的降压目标值,* ACCF/AHA 老年高血压治疗专家共识2011指出： 80岁的老年人SBP利尿剂和阻滞剂其他组合 (ACEI和ARB联合不做推荐),
12、ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,实线的推荐程度更高,绿色实线：最优推荐绿色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组合红色实线：不推荐,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 Bonny A et al. J Hypertens 2008; 26(4):825,NICE 2011指南：曾因ACCOMPLISH的结果降低利尿剂的联合用药地位,ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB vs. ACEI+利尿剂心血管事件发生风险显著更低,年龄55岁,年龄 55岁或黑人或非洲人或加勒比人,A
13、CEI/ARB,CCB,ACEI/ARB+CCB,ACEI/ARB+CCB+利尿剂,难治性高血压ACEI/ARB+CCB+利尿剂+另一种利尿剂或或阻滞剂寻求专家建议,NICE 2011,ASH2013 专家意见：NICE 2011指南中降低利尿剂的联合用药的地位是欠考虑的,INSIGHT，STOP-2，CONVINCE和ALLHAT研究已经证实利尿剂联合治疗方案与CCB+ACEI/ARB相当，没有研究提供足够的证据证实CCB+ACEI/ARB优于利尿剂联合治疗方案目前仅有这样一项随机对照研究是这样的结果，仅凭ACCOMPLISH研究结果降低利尿剂的联合用药的地位是欠考虑的（NICE 2011）
14、,ESH 前主席Professor Alberto Zanchetti.,NHS. Hypertension Clinical management of primary hypertension in adults published on August 2011Adapted from ASH 2013: Albero Zanchetti et al. PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013,ASH 2013 专家强调要重视利尿剂在联合用药中的地位,Pro. John M. Flack,2008年，全球HCTZ 的处方量为 1.35
15、亿，其中 0.87 亿用于联合用药，只有300 mg/24h(或相当)的糖尿病患者首选ARB或ACEI治疗；（1B推荐，中等质量的临床证据）尚无证据证明两种ACEI或ARB联合用药可阻止CKD的进展（无等级）,KDIGO. KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR EVALUATION AND MANAGEMENT OF CKD May 2012,我国权威对白蛋白尿控制的推荐意见,对于伴MAU的高血压和糖尿病患者，既要强调血压和(或)血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。MAU阳性者： 起始治疗6-12 个月内，蛋白尿水平下降 30% 以上；最终目标是降至正常
16、水平： 尿白蛋白与肌酐比值（UACR） 30mg/g或24h 尿蛋白排泄量30mg,中国医师协会高血压专业委员会等.中华高血压杂志 2013; 21(5):413-414中国医师协会高血压专业委员会等.中华高血压杂志 2012;20(5): 423-428,ESH/ESC 2013 对MAU患者的用药推荐,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,如何更好的管理高血压患者，增加依从性，提高达标率？,ESH/ESC 2013 提高患者对医生建议依从性的方法,G. Mancia et al.Journal of Hypert
17、ension 2013;31:1281-1357,更推荐复方单片制剂，提高患者依从性,患者不能连续服药两种主要类型：故意型：由于知识、想法和药物花费的原因（比如，“我中断服药，是因为每天吃太多的药片”）非故意型：“我有时忘记吃药了，特别是在我旅行时”,ESH/ESC 2013 推荐： 复方单片制剂减少了患者服药的数量，提高了患者的依从性，从而提高了血压控制率。,Ho et al.Circulation 2009;119:3028-3035 Adapted from ASH 2013 . Barry LC et al. PPT:Assessment of AdhernceG. Mancia et
18、 al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,以上仅是根据2013年ASH年会和ESH/ESC指南的最新进展找到的问题答案，随着研究的增加，人们认识的深入，答案可能还会在变化,迫切需要针对这些未解决问题的临床研究,就在目前，还有不远的将来，血压管理不仅凭借临床证据（evidence），也同样需要凭借专家的智慧（opinion）。但专家智慧可能成为针对某些问题进行研究设计的障碍。目前在高血压未解决的问题中，最需要的是针对确切降压目标的临床研究，特别是针对高危的患者，对他们而言，一点点mmHg都可能显著增加获益或风险。,Alberto Zanchett
19、i. Journal of Hypertension 2011;29:1-3,ESH 前主席Alberto Zancheti,小结,根据ASH 2013年会和ESH/ESC 2013高血压指南的最新进展ESH/ESC 2013 降压起始时机推荐较2007版有所推后；降压目标值有所提高。在降压药物的选择方面，目前常用5类降压药物并无等级区分，需根据合并症和药物不良反应选择初始用药。对于血压显著升高者和高危高血压患者，建议起始联合用药。 要更加关注包括MAU在内的靶器官损害指标，增加以靶器官损害为导向的治疗；对合并MAU的患者，指南首推RAS抑制剂。在联合用药组合推荐中， 提高了ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合的推荐级别，为最优推荐；强调了利尿剂在联合用药中的基石地位。单片复方制剂因显著提高患者依从性，获得ESH/ESC 2013和ASH专家的推荐。,谢谢大家！,
