1、营养支持治疗的影响因素,山东省区域医疗中心聊城市人民医院 重症医学科吴铁军,影响因素,主观因素医生个人对营养知识的理解情况原发病和基础疾病的情况医护人员的关心和监测程度（尤其场内营养）营养相关技术操作的熟练程度对营养制剂的了解程度病人对胃管或鼻肠管的耐受程度,影响因素,争议因素究竟需要多少能量（尤其重症病人的早期）？怎么达到处方剂量？胃内残留量多少合适？所谓的能量目标是否合适？肠外肠内真要分出胜负吗？,不同的指南指南不断的更新,究竟给重症病人多少能量才合适？,病人静息代谢率是增加，但体力活动通常减少,间接测热法,Measurement with indirect calorimetry is
2、possible but not common.,间接测热法是可行的,机械通气的危重患者，Penn State的方程是最合适的,静息代谢率是评价营养支持患者能量需求的最常用的方法,静息代谢率测量是金标准，但受成本和有时病人条件的限制,Methods: The study population comprised mechanically ventilated patients (n = 130) expected to stay in ICU more than 3 days. Patients were randomized to receive enteral nutrition (EN)
3、 with an energy target determined either (1) by repeated indirect calorimetry measurements (study group, n = 56), or (2) according to 25 kcal/kg/day (control group, n = 56). EN was supplemented with parenteral,study,control,通过间接测热法给予能量，使机械通气患者住院死亡率趋于下降，但感染发生率和 ICU 入住时间增加,最新指南对热量的推荐,2016年美国胃肠病学会（ACG）
4、临床指南: 住院成年患者的营养支持治疗7a. 营养治疗之前要先对住院病人的能量需求量进行评估，以确定营养方案的目标剂量（有条件的推荐，证据级别极低级）；7b. 能量需求的评估可以采用以下三种方法之一： (1) 间接能量测定法（有条件的推荐，证据级别极低级）； (2) 根据公斤体重计算法（有条件的推荐，证据级别极低级） (3) 通用的能量预测公式法（有条件的推荐，证据级别极低级）。,2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南A3a-建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法（IC）估计热量的需求。A3b-
5、IC无法实施时，建议使用发表的预测公式或简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。,怎么使肠内营养尽可能达到处方剂量？,由于多种原因导致的鼻饲中断和胃排空延迟，患者获得的肠内营养常少于实际的处方量。而营养未达处方量被认为是肠内营养未能改善危重症患者预后的原因之一,82例机械通气的脑外伤患者分二组：对照组给予标准EN(从15毫升/小时逐渐增加到估计能量和氮需求)，另一组给予增强EN(开始即达到估计能量和氮需求)。了解3、6个月神经恢复情况、感染发生率。,强化EN促进神经功能恢复和减少并发症和损伤后炎症反应。,最新指南,2016年ASPEN 和SCCM成人重症患者营养支持
6、疗法提供与评定指南 C3-根据专家共识，建议对于营养高风险（NRS-20025或者NUTRIC评分5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周实现肠内营养的临床效益。,2016年ACG最新临床指南: 住院成年患者的营养支持治疗16a. 尽管早期EN应该在入院24-48h之内开始，但达到目标剂量的时机仍不确定。当病人耐受时，喂养量应该在48-72h内达到目标量（有条件的推荐，证据级别极低级）；16b. 当病人耐受性较差时，喂养量应该在5-7天内谨慎的达到目标剂量（有条件的推
7、荐，证据级别极低级）。,胃残留量：营养支持的BAR?,ICU 患者的胃排空常缓慢或受损，使鼻饲营养物在胃内大量残留。胃内容物返流可导致吸入性肺炎，因此对于有大量胃内残留的患者，往往会中止鼻饲。基于这一原因，关于胃残留量的问题一直存在争议,随机分2组：对照组GRV200毫升；研究组GRV500毫升。,Conclusions: Diet volume ratio of mechanically ventilated patients treated with enteral nutrition is not affected by increasing the limit in GRV. A li
8、mit of 500 ml is not associated with adverse effects in gastrointestinal complications or in outcome variables. A value of 500 ml can be equally recommended as a normal limit for GRV.,机械通气患者可以安全耐受500ml胃内残留量,不监测的研究,对于机械通气的患者，忽略胃内残留量的监测不会增加VAP的发生率,Conclusions,最新指南,2016年ACG最新临床指南: 住院成年患者的营养支持治疗22. 胃残余量
9、不应该作为使用EN的住院病人常规监测的指标（有条件的推荐，证据级别极低级）。,2016年ASPEN 和SCCM成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南D1-建议每天对肠内营养的耐受性进行评估。应该避免不合理的暂停肠内营养。对于进行诊断性试验或者操作，需要进食时，尽量缩短这段时间，以限制肠梗阻的加重以及防止营养摄取量的不足。D2a-胃残留量不作为ICU患者肠内营养常规检测项目。,不同指南对营养的要求不一,临床纠结,欧洲指南建议早期开始（入住ICU后48小时内）静脉营养，以尽可能地防止营养缺乏；但美国和加拿大的指南建议，对于营养状况良好的患者，在考虑静脉营养前可以先给予1周的低热量肠内营养,2312例入ICU48小时内给予PN（早期组）；2328例8天后给予PN（晚给组）,晚期与早期肠外营养相比，有较好的生存率和更少的并发症,Conclusions,对肠外营养是否有偏见？,总结,影响营养支持治疗的因素很多，有主、客观原因对营养支持治疗的争议，近年有一些高质量、多中心的研究，结果应引起关注，但争议仍在继续对肠内肠外营养的切入点和配合、能量补充的目标、胃残留量的重新认识等，是主要的争议热点密切监测，个体化给予营养支持是基本原则,Wellcome to Liaocheng !,Thank you for your attention!,
