1、硕士研究生毕业论文答辩,研究生：花永虹 导师：蒋国梁 教授 导师组成员：傅小龙 教授 钱 浩 教授,期非小细胞肺癌手术完全切除术后适形放射治疗的研究,研究内容,第一部分：期非小细胞肺癌(NSCLC)手术完全 切除术后适形放疗靶区的确定第二部分：不同医生勾画NSCLC术后放疗靶区 差异性的研究第三部分：常规布野所包括的NSCLC术后靶区 的研究第四部分： NSCLC术后不同适形照射技术放疗 剂量学的研究,研究背景,纵隔淋巴结阳性的NSCLC患者手术治疗失败原因包括局部未控和远处转移：前者占13，后者占23局部肿瘤控制可减少远处转移的发生率。 局部控制 远处转移率17-24 局部未控 远处转移率6
2、7-90局部肿瘤控制可提高生存 Pigoot 72例 NSCLC 局部控制：中位生存期 27.9m 局部未控：中位生存期 9.9m,术后放疗的总体评价可能失败的原因,局控率提高，生存率无提高治疗失败原因之一，治疗相关性并发症在NSCLC非手术治疗病人已有3D适形放疗降低治疗相关性死亡的报道,第一部分：期NSCLC手术完全切除术后适形放疗靶区的确定,目的,总结NSCLC纵隔区域淋巴引流规律，初步探索期非小细胞肺癌术后放射治疗靶区。,材料与方法,1、根据文献资料显示： 数据库：Pubmed 检索词： “lung cancer mediastinal lymph node” “lung cancer
3、 lymphatic drainage” 收集文献时间：至2003年12月 2、根据PET资料 1）原发灶病理确诊为NSCLC 2）PET显示纵隔淋巴结有高代谢病灶,病例选择,共72例肺癌病例 病例特点：（1）病理诊断为右侧NSCLC （2）男性 56例 女性 16例 （3）中位年龄 52岁（38-81） （4）T1-4N2M0,判断标准,肺癌原发病灶的诊断方法采用目测法，将 肺内病变与对侧肺比较，浓聚区域进一步 计算SUV值，大于3.8者考虑为原发病灶 纵隔淋巴结则与大血池比较，浓聚区域考 虑转移。,结 果,双肺淋巴管形成（a）双肺淋巴引流途径（b）,淋巴引流途径,淋巴引流途径,A：右肺上尖
4、段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶基底段。D-G：左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流 至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F：沿主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。,Theor Surg 1990;5:19,右侧肺癌纵隔淋巴结转移,左侧肺癌纵隔淋巴结转移,各组淋巴结肿瘤转移的平均概率,CancerRadiother 2001;6:725-36,各层淋巴结阳性患者百分数,Strahlenther Onkol 2002;178:199208,5（主肺动脉窗)转移4.2（3/72
5、) 6（主动脉弓旁）转移1.4（1/72）,72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔淋巴 结转移情况,小 结,左肺肺癌：1R、1L、2R、2L、 3 、4R、4L、5、6、7和10-11L（不包括3A，3P， 8， 9) 右肺肺癌：1R、2R、3、4R、7和10-11R （不包括3A，3P， 8， 9和1L，2L),右侧肺癌（1）：锁骨头下缘层面,前界：左颈总动脉、左锁骨下动脉及右头臂干前缘后界：气管后缘 左侧界：气管中线延长线右侧界：纵隔胸膜：,右侧肺癌（2）：主动脉弓层面,前界：上腔静脉及主动脉后缘向前0.5cm 后界：气管后缘 左侧界：气管中线延长线 右侧界：纵隔胸膜,右侧肺癌（3）：主肺动
6、脉窗以下层面,前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前0.5cm后界：气管后缘左侧界：气管中心延长线右侧界：纵隔胸膜,右侧肺癌（4）：气管分叉层面（包括分叉上一层面）,前界:上腔静脉及升主动脉后缘向前0.5cm后界：锥体前缘及降主动脉前缘向后0.5cm左侧界：左主支气管内壁向左0.5cm（分叉前以气管中线为界）右侧界：纵隔胸膜,右侧肺癌（5）：右肺动脉主干出现层面,前界：右肺动脉主干后缘向前0.5cm后界：锥体前缘左侧界：左主支气管内壁向左0.5cm（如左主支气管分叉则与分叉前最后一层左侧界相同）右侧界：纵隔胸膜,左侧肺癌（1）：锁骨头下缘层面,前界：左颈总动脉、左锁骨下动脉及右头臂干前缘后界：气管后
7、缘左侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜,左侧肺癌（2）：主动脉弓层面,前界：上腔静脉及主动脉弓前缘后界：气管后缘（降主动脉出现需包括其前缘向后0.5cm）左侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜,左侧肺癌（3）：主肺动脉窗以下层面,前界：上腔静脉及主动脉弓前缘后界：气管后缘及降主动脉前缘向后0.5cm左侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜,左侧肺癌（4）：气管分叉层面（包括分叉上一层面）,前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前0.5cm后界：锥体前缘及降主动脉前缘向后0.5cm左侧界：纵隔胸膜右侧界：右主支气管内壁向右0.5cm（分叉前以气管中线为界）,左肺动脉（5）：右肺动脉主干出现层面,前界：右肺动脉主干后缘向前
8、0.5cm后界：锥体前缘左侧界：纵隔胸膜右侧界：右主支气管内壁向右0.5cm（如右主支气管分叉则与分 叉前最后一层右侧界相同）,第二部分：不同医生勾画NSCLC术 后靶区差异性的研究,目 的,靶区勾画指引基本原则为：不同医生使用必须有良好的重复性，本研究观察三位放疗科医生使用以上靶区勾画指引所勾画的靶区差异性，以评价其临床应用价值。,影响靶区勾画的主要原因,不能区分病理组织和肿瘤组织 不能区分肿瘤组织和肿瘤周围正常组织 专业知识不足 缺乏统一的勾画指引,研究背景,材料与方法,6例用于勾画CTV病例的肿瘤特点,性别 年龄 TNM分期 原发部位 病理类型 CTV容积cm31 女 63 T1N2M0
9、 右肺上叶 腺癌 83.822 男 54 T2N2M0 右肺下叶 粘液腺癌 109.903 女 52 T2N2M0 右肺上叶 腺癌 63.664 男 56 T1N2M0 左肺下叶 腺癌 225.205 男 52 T2N2M0 左肺上叶 腺癌 251.866 男 75 T2N2M0 左肺下叶 腺癌 273.27,勾画指引参见第一部分（包括文字和图片材料）勾画前共同学习勾画指引3位放疗科主治医生分别勾画6例病例的CTV (CTV1, CTV2, CTV3)CT条件：窗宽 340 HU ; 窗位 25HU差异分析：容积差异 各层面四个方向的差值统计学分析：配对t检验,结 果,各病例容积差异,CTV
10、(mm) CTV1 CTV2 CTV3 上 1.926 1.754 1.495 1.208 下 1.754 1.697 1.754 1.668 左 2.557 2.356 2.356 2.442 右 0.661 0.660 0.661 0.580 上 2.070 1.955 2.157 1.725 下 1.926 2.013 1.783 1.926 左 3.045 2.816 2.902 3.132 右 0.920 1.065 1.035 0.949 上 2.214 2.013 2.156 2.070 下 0.719 0.834 0.691 0.604 左 1.868 1.839 1.896
11、1.753 右 0.273 0.345 0.346 0.232 P值 0.059 0.213 0.053,病例1,PTV中心,气管分叉,主动脉弓,CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 1.805 1.688 1.845 1.766 下 1.334 1.374 1.177 1.256 左 0.471 0.511 0.549 0.590 右 1.687 1.726 1.647 1.530 上 1.766 1.726 1.884 1.962 下 2.473 2.904 2.669 2.590 左 1.098 1.138 1.020 1.177 右 2.941 2.902 2.667 2.784
12、上 1.766 1.727 1.923 1.923 下 1.138 1.296 1.256 1.217 左 0.550 0.706 0.511 0.549 右 1.333 1.373 1.373 1.333 P值 0.322 0.681 0.456,病例2,PTV中心,气管分叉,主动脉弓,CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 0.917 1.075 1.010 0.771 下 1.591 1.614 1.653 1.689 左 1.833 1.943 1.943 1.907 右 0.403 0.440 0.487 0.510 上 0.550 0.623 0.570 0.504 下 1.61
13、6 1.651 1.725 1.578 左 1.907 1.980 1.980 1.833 右 0.482 0.551 0.440 0.440 上 0.844 0.881 0.917 0.735 下 1.468 1.505 1.468 1.431 左 1.283 1.284 1.284 1.247 右 0.735 1.431 1.247 0.405 P值 0.132 0.072 0.056,病例3,PTV中心,气管分叉,主动脉弓,CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 3.805 3.933 3.805 3.956 下 3.353 3.089 3.353 3.241 左 2.673 2.63
14、5 2.598 2.711 右 3.238 3.275 3.238 3.202 上 1.131 1.244 1.168 1.206 下 3.993 3.918 4.332 3.805 左 3.013 2.975 2.974 2.974 右 1.958 2.110 1.996 2.221 上 3.805 3.767 3.956 3.767 下 3.127 2.788 2.788 2.939 左 2.412 2.372 2.334 2.447 右 2.824 2.673 2.743 2.673 P值 0.310 0.933 0.697,病例4,PTV中心,气管分叉,主动脉弓,CTV CTV1 CT
15、V2 CTV3 上 0.073 0.366 0.514 0.031 下 4.318 4.537 4.062 4.281 左 1.902 2.194 2.340 2.231 右 2.048 2.473 2.231 1.828 上 1.171 0.881 0.805 1.171 下 40244 4.793 4.830 4.867 左 3.108 3.218 3.181 3.145 右 2.852 2.999 2.962 2.999 上 2.525 2.525 2.488 2.636 下 4.281 4.098 4.135 4.171 左 2.706 2.707 2.633 2.450 右 4.35
16、1 4.461 4.462 4.425 P值 0.071 0.312 0.308,病例5,PTV中心,气管分叉,主动脉弓,CTV CTV1 CTV2 CTV3 上 5.211 5.466 5.211 5.174 下 2.478 2.660 2.514 2.296 左 2.840 2.913 3.204 2.805 右 4.333 4.297 4.333 4.333 上 2.806 2.915 2.878 2.623 下 3.352 3.134 3.425 3.243 左 3.896 3.969 4.078 3.860 右 4.152 3.241 3.860 3.896 上 5.065 5.28
17、3 5.429 5.320 下 0.947 0.656 0.730 0.766 左 2.440 2.185 2.185 2.414 右 2.440 2.622 2.477 2.403 P值 0.599 0.630 0.161,病例6,PTV中心,气管分叉,主动脉弓,主动脉弓层面,PTV中心层面,气管分叉层面,小 结,不同医生勾画的靶区容积及特定层面各轴向长度均无显著差异。有明确解剖学标志的界线差异极小，均在2mm以内，如纵隔胸膜、气管中线延长线。本勾画指引具有一定临床可操作性,第三部分：常规术后放疗布野所包括术后靶区的研究,材料与方法,病例选择,选用8例NSCLC病例选择标准：(1)年龄18-
18、75岁 (2)KPS70 (3)组织学证实为NSCLC (4)T1-3N2M0 (5)肺叶切除术纵隔淋巴结清 扫术后，病理证实R0,计划设计,治疗计划系统：Pinnacle 6.2b射线种类：2100CD直线加速器，6MV X线布野：前胸后背对穿野照射和40度左右斜野对穿 照射，斜野以避开脊髓为基本原则。处方剂量：剂量归一点CTV中心点 前后野照射剂量： 40Gy （前后比例2：1） 斜野对穿照射：10Gy （前后比例1：1）,观察指标和统计学处理,以本课题所提出的NSCLC术后靶区为标准对照（计划的CTV)以95等剂量线包含的计划的CTV与实际的差值为观察指标 统计检验：独立样本t检验,结
19、果,72.3,76.9,81.4,76.5,59.5,72.9,73.1,65.8,所有的病例均存按照常规布野有靶区遗漏。遗漏范围为20-40。漏照的区域主要为隆突下淋巴引流区。,小结,第四部分：非小细胞肺癌术后适形放射治疗剂量学研究,利用三维TPS评价NSCLC术后放疗不同照射技术（简单野的3D-CRT、复杂野的3D-CRT及IMRT）的优缺点初步探索不同治疗计划的应用条件,目 的,材料与方法,8例病例基础资料,性别 年龄 TNM分期 原发部位 病理类型 CTV容积cm31 女 63 T1N2M0 右肺上叶 腺癌 83.822 男 54 T2N2M0 右肺下叶 粘液腺癌 109.903 女
20、52 T2N2M0 右肺上叶 腺癌 63.664 男 56 T1N2M0 左肺下叶 腺癌 225.205 男 52 T2N2M0 左肺上叶 腺癌 251.866 男 75 T2N2M0 左肺下叶 腺癌 273.277 男 58 T3N2M0 右肺上叶 神经内分泌癌 155.018 男 54 T2N2M0 右肺下叶 腺癌 102.83,计划条件,CT扫描：Philips85cmCT模拟机TPS采用pinnacle 6.2b 三维治疗计划系统射线种类：6或18MV X线（2100CD直线加速器）,三种治疗计划,CTV: 依据CT图像参照勾画指引所确定PTV：CTV外放8mm为PTV剂量归一点和处方
21、剂量点：CTV中心点 处方剂量50Gy/25次危险靶器官和组织：双肺，脊髓，食管和心脏计划的要求： 肿瘤： 95%等剂量曲线包饶CTV， 90%等剂量曲线包括PTV 危险器官： 脊髓=45Gy 全心=40Gy 食管V5032% 双肺受量尽可能的低,常规3D-CRT：模拟传统布野（前后对穿斜野）优化3D-CRT：采用最优化的布野方式，尽可能 降低肺V20，提高 PTV剂量均匀性及适形指数IMRT: 根据优化3D-CRT布野方式布野,三种不同治疗技术概述,治疗计划（1）：常规3D-CRT,前胸后背对穿野照射斜野对穿照射前胸后背对穿野照射：CTV中心点 40Gy 前后比例2：1斜野对穿照射：CTV中
22、心点 10Gy 前后比例1：1,治疗计划（2）：优化3D-CRT,多野同中心照射剂量参考点为CTV中心处方剂量 50Gy /25次,治疗计划（3）：逆向IMRT,布野方式及处方剂量与优化3D-CRT相同限制条件：PTV Dmin4500cGy Dmax5350cGy CTV Dmin4750cGy lung V2020 esophagus V5032 spinal cord Dmax4500cGy heart 全心剂量4000cGy,观察指标和统计学处理,PTV CTV 最小剂量（Dmin） lung 最大剂量（Dmax） esophagus 平均剂量（Dmean） Spinal cord h
23、eart externalCI：PTV90%等剂量线包含的体积Lung：照射20Gy的体积百分数（V20)Esophagus：照射50Gy的体积百分数（V50)统计学处理：独立样本t检验,结 果,三种不同计划PTV剂量（cGy）比较,常规3D-CRT 优化3D-CRT IMRT X1SD X1SD P值 X1SD P值Dmin 4377.5108.2 4570.571.3 0.05 4594.9278.8 0.05Dmax 5664.9137.7 5162.356.1 0.05 5329.8151.7 0.05Dmean4970.051.7 4980.945.5 0.05 4999.012.8 0.05CI 0.300.04 0.420.04 0.05 0.430.03 0.05,
