1、狂犬病的预防和免疫,内 容狂犬病暴露后处置狂犬病预防与免疫,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关 为什么不是100%？,暴露后处置流程,规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗,什么情况下暴露以后要处理？,鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点,暴露分级释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂
2、养动物 2.完好的皮肤被舔,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及 其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染,分级处置原则,I级暴露
3、： 确认病史可靠则不需处置 “病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置,分级处置原则,II级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置,分级处置原则,III级暴露 立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗,伤口处理,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,伤口处理,伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量 2.狂犬病
4、病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险,伤口处理,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：彻底冲彻底洗 反复交替至少15分钟,伤口处理,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染,
5、伤口处理,消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理双氧水应用,伤口处理,如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代,伤口处理,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字,冲洗和消毒后伤口处理,伤口是否缝合? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合?伤口较大面部重伤影响面容时其它,冲洗和消毒后伤口处理,如何
6、缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流,冲洗和消毒后伤口处理,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,冲洗和消毒后伤口处理,当伤口较深污染严重者：应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染双氧水,伤口缝合顺序,先冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗,眼内伤口处理,不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用,口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免
7、污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂,严重损伤的伤口处理,定义；肌腱，神经，大血管，组织器官严重损害等先救命规范伤口处理；强调冲洗及碘伏的浸泡功能恢复,深窄伤口处理,一般冲洗注射器加压冲洗高压脉冲扩创,狂犬病预防与免疫,针对暴露后的预防，采用以下处置 级暴露 只给予接种狂犬病疫苗 级暴露 病史明确的，只接种狂犬病疫苗 级暴露 经规范伤口处理后，使用免疫抑制剂，同时接种狂犬病疫苗。 注：使用免疫抑制剂和疫苗时，要知情告知，同意签字。,狂犬病预防与免疫,人类狂犬病的预防PEP是狂犬病暴露后唯一挽救生命的办法PEP用现代狂犬病疫苗挽救了数百万人的生命WHO推荐四种狂犬病PEP疫苗接种方
8、案 -肌内注射方案：2种 五针法及“2-1-1”方案 -皮内注射方案：2种 所有WHO的PEP方案均被证实是有效、安全的,目前我国采用的是五针法，即第0、3、7、14、28天各注射一次，预计今年我国在7月份以后会采用“2-1-1”方案，即第0、7、21天注射。泰国采用红十字皮内注射法及牛津八点法。,“2-1-1”方案,WHO建议，国际上已经开始应用的暴露后四针肌内注射预防方案第0天，分别在左右上臂肌内（三角肌区）各注射一个剂量的疫苗；此后于第7和21天，将一个剂量的疫苗注射至上臂三角肌区。此种程序可减少2次病人就诊次数和1剂疫苗，从而节约暴露后全程接种所需的疫苗总量，减少主动免疫的成本。,“2
9、-1-1”方案的优势,病人依从性高 多数狂犬病死亡病例是未接受及时规范PEP或者不完全PEP！减轻了医生管理病人的负担 每个PEP中，病人门诊的次数减少2次 每100名病人，医生就减少了200次接诊节省了社会成本 病人误工时间减少 节省了1剂疫苗的成本,2-1-1方案的适用人群,2-1-1方案适用于所有存在狂犬病暴露的人群2-1-1方案具有快速刺激机体产生抗体的特性，尤其适用于下列潜伏期较短可能的高危患者： 1、伤口位于头颈部 2、被狼咬伤 3、暴露后就诊较迟 4、免疫反应产生较慢的患者,WHO对狂犬病疫苗应用的建议,暴露前预防目前，暴露前的预防非常少或者无。 -原因？（意识、经费）暴露后预防暴露后预防的肌内注射：1、5针剂程序为在0、3、7、14、28天时各注射1针剂。2、4针剂程序（2-1-1）为在0天注射2针剂，然后在第7、21天时各注射1针剂。,谢谢！,
