1、胸 部 损 伤Thoracic Trauma,重庆医科大学第五临床学院 胸心外科教研组毛 宁,CONTENTS,第一节 概述第二节 肋骨骨折第三节 气胸第四节 血胸第五节 创伤性窒息第六节 心脏损伤第七节 胸腔闭式引流术第八节 胸部外伤诊治程序,学习目标：,掌握胸部各类损伤的重要病理生理变化。学会肋骨骨折，血胸，外伤性气胸和血心包的临床表现，诊断要点和治疗原则。熟悉胸部损伤的急救原则和急救手术指征。,TARGET,第一节 概 述,发生率高,伤情重！,依据损伤暴力性质不同：根据胸膜腔是否与外界相通：,分 类,开放性损伤：易造成进行性出血，病情变化快闭合性损伤：严重可致急性呼吸窘迫综合征、心衰、心
2、律失常,钝性伤：锐性伤：,肋 骨 骨 折,Rib Fracture,WHICH RIBS ARE MOST FREQUENTLY FRACTURED?,Hi,man,what can I do for you?,多根多处肋骨骨折的病理生理：,多根多处肋骨骨折Multiple breaks of multiple fractures of rib,胸壁软化Malacia of the chest wall,反常呼吸运动Paradoxical respiratory movement of chest wall,纵隔扑动Mediastinal flutter,循环功能障碍,通气功能障碍,连枷胸Fl
3、ail chest,症状：,疼痛Pain,呼吸困难Dyspnea,畏痛,并发症,连枷胸,肋骨骨折Rib fracture,临床表现,循环障碍Circulatory disturbance,体征：,胸廓畸形塌陷；局部压痛胸廓挤压征；反常呼吸连枷胸；骨擦感&骨擦音；,临床表现,辅助检查：,镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症。,闭合性单处肋骨骨折：镇痛为主，弹性胸带固定。,闭合性多跟多处肋骨骨折：牵引支架或内固定术。,开放性肋骨骨折：清创缝合+胸腔闭式引流+内固定术。,原则：,治 疗,气 胸,Pneumothorax,HOW DID THESE AIR ENTER THE PLEURAL
4、SPACE?,闭合性气胸Closed pneumothorax,Air enters the pleural space from the lung and cannot escape.,临床表现,呼吸困难Dyspnea,肺萎陷程度,基础肺功能,叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱/消失,治 疗,An open pneomothorax usually results from a penetrating chest wound.Air can enter and leave the pleural space.,开放性气胸Open pneumothorax,开放性气胸Open pneumothorax,
5、Sucking wound,AND,Mediastinal flutter,急 救,OPENCLOSED!,呼气末,Air can enter the pleural space but it cannot leave. As a result, the pressure within the pleural space continues to increase placing pressure on mediastinal structures.,张力性气胸Tension pneumothorax,张力性气胸Tension pneumothorax,纵膈气肿Mediastinal emph
6、ysema,皮下气肿Subeutaneous emphysema,张力性气胸Tension pneumothorax,急 救,穿刺减压！,血 胸,Hemothorax,循环压力低出血少而慢常自行停止,出血多而急失血性休克短时间死亡,循环压力高出血快而多常难以自止,WHERE DID THE BLOOD COME FROM?,血容量,胸腔积液,取决于出血量、速度和个人体质,临床表现,进行性血胸,200ml/H3H,HB、RBC、HCT,引流胸腔积血与周围血相近,持续补液血容量仍不稳定,进行性血胸：持续大量出血；凝固性血胸：胸腔内积血发生凝固；感染性血胸：经伤口或肺组织裂口侵入细菌，并在血中滋生繁
7、殖；迟发性血胸：延迟出现的胸膜腔积血；,感染性血胸,感染中毒症状,浑浊,白细胞,细菌,治 疗,辨别进行性血胸；放宽胸腔闭式引流术指征；,创伤性窒息,Traumatic Asphyxia,2006年11月27日下午放学时，因雨天路滑、人多混乱，河南省伊川县西场学校北教学楼发生学生踩踏事故，造成6名学生创伤性窒息。目前，这6名学生病情稳定，无生命危险。图为一名受伤的学生在县第二人民医院接受治疗。,胸部钝性伤,胸内压骤升,上腔系统血液逆流,末梢毛细血管破裂,心 脏 损 伤,Cardiac Injury,Blunt cardiac injury,Penetrating cardiac injury,分
8、 类,死亡,无症状,心肌挫伤Myocardial contusion,心电图,超声心动图,心肌酶学CK-MBcTn,Blunt cardiac injury,Penetrating cardiac injury,Becks triad：,心音遥远、心搏微弱；静脉压升高，颈静脉怒张；脉压小、动脉压降低；,心前区伤口；伤后时间短；Becks triad/失血性休克和大量血胸；,诊断及治疗,胸腔闭式引流,Closed thoracic drainage,借助一密闭引流装置，胸膜腔内的液体、气体在患者呼气或咳嗽时排出体外，而外界气体不能进入胸膜腔，从而促使肺复张，维持胸膜腔内的负压状态。,定义,No.
9、1 中-大量气（血）胸；,No.2 胸腔开放状态：开放性气（血）胸、剖胸术后；,No.3 胸腔高张力状态：张力性气胸、气胸需呼吸机支持；,No.4 保守治疗无效：胸穿治疗无效、拔管后复发；,前胸壁锁骨中线第2肋间（气胸）,腋中线与腋后线间第6或第7肋间（血胸、血气胸）,A clamp dissects over the rib to avoid the nerves and vessels below the rib,The clamp opens to spread the muscles,Small incision,Finger is usedto explore the space t
10、o avoid sharp instrument,Clamp holds chest tube and guides into place,Choose site,Explore with finger,Place tube with clamp,Suture tube to chest,观察胸引管是否通畅；观察引流物的颜色、性质和量；逐日或随时记录；每日更换胸引，注意无菌操作，防止漏气；,胸引的观察与护理,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,CVP对扩容反映不佳,CVP颈静脉怒张心音遥远,气管移位颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤喘鸣吸气困难,胸部吸吮伤,完成体检辅助检查,进行性血胸,心脏压塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,胸引血量300ml/h,心包穿刺心包探查,穿刺减压,气管插管,环甲膜切开,封闭伤口胸引,开胸手术,开胸手术,胸引,初步诊断紧急治疗进一步诊治。,胸部外伤的诊治程序,Emergency room thoracotomy（ERT）,手术指征：成功关键：,穿透性胸伤重度休克者；穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞；,迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量，及时回收胸腔或心包内失血。,
