1、复杂胸主动脉瘤合并主动脉夹层的护理体会,郑州大学第一附属医院腔内血管外科张广超 2016.07.24,病例介绍：,患者潘某，男，69岁。主诉：声音嘶哑1月半余，胸痛1天；既往史：既往高血压病2年，最高190/110mmHg，未规律服用降压药物治疗。现病史：1月半前患者无明显诱因出现声音嘶哑，偶发心慌、胸闷，偶有咳嗽、咳痰，无胸背部疼痛，无腹痛、腹胀、腹泻等不适，1天前出现胸前区撕裂样疼痛；辅助检查：胸部CT示：1.主动脉弓局部明显膨隆，胸主动脉局部钙化内膜内移，考虑主动脉夹层，2：胸主动脉瘤样扩张？3：双肺炎症。,为什么患者声音嘶哑一个月？为什么1天前才出现剧烈胸痛？,主动脉夹层：,主动脉夹层
2、（aortic dissection AD）指主动脉壁中层撕裂、分离，使主动脉壁内形成血肿，并沿纵向延伸。AD最常发生在50-70岁的男性，男女性别比约3:1，是与人类主动脉有关的最常见的死亡原因。,主动脉夹层的发病机制,主动脉夹层的易患因素,高血压主动脉粥样硬化,text1,内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄,text3,主动脉中层病变,text2,妊娠主动脉炎创伤,text4,text1,主动脉夹层临床表现：,不可忍受的剧烈撕裂样胸痛，发生于胸前、后背、腹部或沿胸主动脉行径。难以控制的高血压；呼吸困难与休克、肢体动脉搏动减弱；休克程度跟血压不成比；分支动脉血栓引起脏器缺血；（脑梗塞、少尿、
3、腹痛、双下肢截瘫）破裂表现：破入心包、急性心包填塞、破入胸腔、咯血、破入食道：呕血。,主动脉夹层分型：,主动脉夹层手术方式：,A型,胸主动脉瘤：,胸主动脉瘤是由于各种原因造成的主动脉一处或多处向外膨出，出现的像“瘤子一样”的改变。胸主动脉瘤指的是发生在主动脉窦、升主动脉、主动脉弓或降主动脉的动脉瘤，是退行性变，胸部主动脉部分异常扩张，变形，呈瘤样突出。,胸主动脉瘤病因：,高血压病动脉粥样硬化；14%是由于梅毒引起；其他的原因包括先天新因素、马凡综合征及胸部顿挫伤。,胸主动脉瘤合并主动脉夹层？,症状：初期可无症状，继续破裂形成夹层以后胸骨后撕裂样疼痛。累及左侧喉返神经时，可引起声音嘶哑。辅助检查
4、：急行CTA，心脏彩超；病因？高血压病史，动脉粥样硬化。,思考？,为什么患者声音嘶哑？,术前护理：,所有高度怀疑主动脉夹层患者均应进入监护病房，绝对卧床休息，严密监测血压、心率、呼吸等生命体征变化；记录出入水量；镇静止痛：由于主动夹层疼痛剧烈，入院时患者心情烦躁，会导致血压继续升高，使夹层破裂风险增加，及时给予哌替啶或者吗啡以及替代品地佐辛肌肉注射，已达到镇静止痛效果，减轻患者疼痛和恐惧。心理护理：由于夹层疼痛患者有濒死感，极度恐惧， 护士应向患者做好健康教育，安慰患者。,术前护理：,减慢心率，控制血压；迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率是有效控制夹层继续剥离及继续扩展的关键预防措施。应尽快
5、将心率控制在60次/分，收缩压控制在100-120mmhg。注意观察患者呼吸、发声、尿量、肢体感觉，预防重要脏器受累。指导患者多进食蔬菜水果等富含纤维素的食物，保持大便通畅，避免便秘引起血压计负压增高，导致夹层破裂。指导患者适应床上排便，必要时应用开塞露。,降压过程护理,测量四肢血压并进行对比；如应用硝普钠，应严格避光、每8小时更换，并且密切观察患者神志，避免发生硝普钠中毒；血压不宜控制过低，以免导致重要脏器缺血。一些降压药物同时会增快心率，应用降压药物同时，还要应用受体阻滞剂（倍他乐克），以减慢心率，联合降压。一般应术前降压治疗2周，待夹层稳定后考虑手术。,手术方式：,患者于2015年10月
6、24日 09时57分在全麻下行右颈-左颈动脉、右颈-左侧锁骨下动脉转流术+主动脉造影并腔内隔绝术。,为什么要人工血管转流？,DSA手术过程演示：,术后护理：,全麻术后常规护理：严密观察各项生命体征，按照全麻术后常规护理，去枕平卧位、氧气吸入，监测各项生命体征。严格控制血压及心率：应用地尔硫卓及乌拉地尔联合控制血压，将心率控制在，血压控制在mmhg，待血压平稳后逐渐用口服药物替代静脉给药。常用药物（拜新同、倍他乐克等）手术切口及穿刺点护理：左肘正中动脉穿刺 点加压保证并制动2-48小时，避免形成假性 动脉瘤。股动脉切开患者下肢制动，并观察 术侧肢体末梢循环。,术后护理,疼痛护理：术后一般患者疼痛
7、较前有好转，但是部分患者仍然会出现胸痛等症状，要密切观察疼痛性质，程度、部位等，避免支架内漏引起夹层继续扩展。用药护理：人工血管转流术后一般会应用低分子皮下注射，或者口服阿司匹林、波立维等药物，需要定期检测凝血功能。心理护理：病凶险，费用昂贵；以后生活 和工作能力有很多担忧；,术后常见并发症及护理：,发热：支架移位(内漏):误入假腔:支架置入后综合征:抗凝后出血倾向：,出院指导：,指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；,出院指导：,按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。,谢谢聆听,
