1、院前急救工作方法,林健军,一、院前病人特点,1、急发症状 ： 顾名思义，院前救治就是对急发症状的诊断与处理，关键是要知道这些急发症状可能对急症的诊断与鉴别诊断。从症状到诊断的困难在于症状包含范围大，特异性差。例如胸痛可以是急性心肌梗死、心包积液、肺栓塞、夹层动脉瘤，而后两种疾病心电图可以正常，只有作CT或MRI方能确诊。应把症状学作为急诊医学中心内容之一，结合临床学习、总结与研究 。,2、院前病人处于急发、进展阶段 发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段。发病时间愈短、病情进展的可能性愈大， 所以愈要严密观察。病情的进展性是院前病人的特点。措施：及时向家属交代病情，严密观察病情
2、进展注意每一个细节。,3、疾病表现的多样性或临床表现不典型 任何一种疾病都存在许多不典型表现，教课书所描写的典型表现只是其中一部分：如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛：左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。措施：熟悉不典型临床表现，熟悉疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。尤其对老年人、糖尿病病人、长期卧床的病人更应注意，注意细节症状体征，并从中发现问题。,4、疾病谱广、病情轻重悬殊 包罗各种疾病。为方便病人，扩大出诊量目前基本是完全开放，来者不拒，轻者伤风感冒、小伤小病，重者呼吸心跳骤停。院前急救医师应在极短的时间里适应各种突发情况，思维清晰敏
3、捷、分清主次，分清轻重缓急,5、病人与家属的心理状态变化 发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切，院前急救人员应充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情，同时在最短的时间内与患者和家属进行心灵沟通。,6、涉及法律的医疗问题多 如打架、斗殴、车祸、服毒等。有时护送者就是肇事者，急救人员既要处理医疗问题，又要处理涉法问题，无疑增加工作难度。因此我们应增加忧患意识，明确自己的处境，做好自我保护。,二、院前临床工作的关键问题,1、 生命体征,生命体征: 对急症病人首先是掌握生命体征，因为突发的急症病情是不稳定的，可能是致命性的，确定诊断固然重要，
4、但往往在未确诊前，生命指征已有变化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。国外有的急诊专家认为，对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。院前急救医师应把掌握生命指征放在首位,2、病史和体征是诊断的主要基石,由于先进的诊断仪器不断问世，人们对病史与体征愈来愈不重视，但病史与体征永远是疾病诊断的主要基石。美国急诊医师协会的一系列“临床策略”，每篇文章中均强调病史与体征，称为“cornerstone”。院前急救更是如此。但在收集病史和体征时，存在医师与病人两方面的问题，医师方面是院前环境条件差，时间紧任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面是起病急，
5、情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须反复询问、反复查看，特别对诊断不清的病人。例安定中毒的老人。,3、 要全面的询问病史后综合所有临床资料做出诊断或推断,如：对脑梗死的病人，常犯的错误是只问脑梗死的病史。其实还应询问基础疾病病史，如高血压、糖尿病、冠心病等，同时应预想到脑水肿，合并心脏问题、高血糖等问题；尿毒症呼吸困难的病人要想到心衰、尿毒症肺、尿毒症心包炎等同时还应意识到患者可能伴有高钾血症有猝死的可能也有上消化道出血、癫痫的可能。总之应考虑围绕主要疾病的所有相关问题，前后左右都要考虑到。 只有掌握资料全，才能正确判断预后，才能想到转运时应预
6、防那些情况。,4、 应用自重到轻的诊断思路,在分析急诊病人病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等。如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。以免把致命疾病漏诊。,5、应用正反诊断思路,临床工作中，通常运用从资料(病吏、体征及辅助检查)到疾病，然后再从疾病回到资料，就是说假如是某种疾病，现有资料是否能完全解释，哪些资料可解释，哪些资料不能解释，对不能解释的问题需要继续检查，这样达到正确诊断。在诊断中应有正反两方面证据，千万不能臆测性否定。,三、具体工作策略,1、 加强心理素质的
7、培养,急诊科医师除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质，因为急救中心每天24小时开诊，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，这种素质应在实际工作中培养，尤其是低年资医师。医师不仅要了解病人的病情，同时要了解病人、家属的社会状况，以及病人身后的社会群体，随时洞察他们对诊治的反应，以使我们处于主动地位。从感情上对所有病人应一视同仁，都应积极认真为所有病人服务，但应根据病人的经济状况、社会地位、文化背景、病情，选用病人所能满意而又能接受的诊疗措施和沟通交流方式。,2、要有自我保护意识,1自身安全意识：1）做好自身防护：急救工作零距离接触各种各样的病人，包括各种传染病病
8、人尤其艾滋病病人，一定要做好个人防护。2）注意行车安全：急救车速度快随时有躲车、刹车的可能，急救人员既要监护好病人又要保护好自己。3）注意现场个人防护：出诊现场条件复杂，尤其各种灾害事故现场混乱，危险无处不在，我们是要救病人但更应保护自己，只有你自身得到保护才会有更多的人得救。2要有医疗安全意识：院前急救的社会性、随机性、时间紧急性、病情的进展性造成了医患纠纷的多发性。所以我们要增强防范意识、法律意识，每一个病人既可以成为我们的挚友又可以和我们对簿公堂，我们一方面应当象对待亲人一样对待患者的疾病，另一方面更应象外交家一样谨慎自己的言行。同时要及时记录诊治过程。病情记录不仅反映我们水平，也反映我
9、们的责任。也是处理纠纷的法律依据。,3、院前急救是科学 诊断应实事求是。,院前病人往往病史收集不详，客观检查不全，对其诊断不要勉强，不要牵强附会，应实事求是，能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清可写待查，以待入院继续确定诊断。如猝死与车到人已死，猝死是一种疾病，车到人已死（这是我们自创的一个不科学的名词）是指我们到现场以前患者已经死亡，但死亡原因不清楚，我们填写死亡证明时一定要注意，否则可能成为犯罪分子的帮凶。法医讲的一起凶杀案，已经给我们敲响了警钟。同时实事求是一丝不苟的工作作风也是我们防止差错事故的关键。,4、要有灾害救援意识,这是一个院前急救医生应具备的基本素质。灾害事故中院前急救人员既
10、是现场的急救员，又是现场救援的第一指挥者。而后一角色更为重要。因此，灾害现场的急救人员既要迅速对现场伤亡情况做出评估、反馈信息给领导，请求中心增派后援，又要做好现场伤员的检伤、紧急处置及指挥伤员的分流转运。千万不能做一个慌乱的搬运工。,7、虚心学习、善于积累,1）从交班会上获取经验和教训 每天的交班会有同事成功的经验更有他们失败的教训，还有罕见病例，要谦虚，善于积累，不耻下问。2）追踪病人 对于收住院的病人要注意追踪，比较入院诊断与院前诊断的区别，查找自己现场分析判断失误的地方加以总结，积累经验。3）阅读院前急救的相关文献，了解急诊医学的新近展。,四、院前工作中应注意的几个问题,1、正确理解院前急救内涵，端正工作思路方法，忌将院前急救理解为搬运工、护送工。,2、对病史询问、查体应认真执行，切忌不闻不问，把病人一抬就走，或仅凭双眼透视诊断，动口而不动手或没经思考、分析，听从家属、群众片言只语就作出诊断，更甚者先有概念，后有结论致使误诊、漏诊，贻误治疗抢救。,3、牢记急救程序，切勿作表演式的急救。,4、对多发伤、多发骨折，切勿追求快速转送，忽视对骨折端的制动、固定，骨折端的制动、固定可减少创伤疼痛，避免骨折端不稳对血管、神经的继发损伤，可减少创伤性休克、脂肪栓塞症的发生率。但是还要注意掌握多发伤现场救治不超过15分钟的原则。,谢谢,
