1、河南省病历书写基本规范实施细则（2011版） 医务科 吴中录 2015年4月,第一章病历的定义与基本要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章病程记录第五章特殊记录第六章知情同意书第七章医嘱书写要求第八章辅助检查报告单第九章护理文书与病案首页第十章打印病历第十一章病案排序,第一章病历的定义与基本要求,第一节病历的定义与类型何谓病历（即病历的定义）？ 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,第二条 病历的类型,(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病
2、历（出院病案）。,第二节病历书写的基本要求,第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水。,第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝
3、黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确的字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明日期 答复：正确。,第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历,(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。,问题：是否应该理解为住院医师书
4、写的病历必须由上级医师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医师书写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？ 答复：住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任医师、主任医师修改。问题：“审阅完成”指的是不是不需要在修改处再签名和时间，只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间？ 答复：正确。 问题：修改多处后，名字职称签在哪个位置？ 答复：签在下级医生的签字之前，或下方（比如入院记录）。,第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册
5、的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2015年4月15日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2015.04.15。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如4月15日书写为04/15。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。,第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。问题：日常病程
6、记录是否可以只写日期不写时间？仅记录为：2015.04.15.？ 答复：正确。,第十三条 病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、页，入院记录第1、2、页等。第十四条 各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。第十五条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。,第十六条 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与
7、下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。问题：主管医生参与也需签字吗？“授权委托书”授权委托人与被委托人必须亲笔签名，假如重度烧伤患者无法签名按手印，应怎样执行？ 答复：主管医生不需签字。患者因故无法签名、按手印时按第15，17条处理。,第十七条 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。第十八条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定
8、代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。 第十九条 本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。,第二章门（急）诊病历书写内容及要求,第三章住院病历书写内容及要求,第一节住院病历内容 第四十八条 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。,第二节入院记录,第四十九条入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24
9、小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。第五十条入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。,第五十一条入院记录要求及内容： (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7
10、岁以上者记录为岁。 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。,(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。 入院记录首行居中写成“科第次入院记录 。 (三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。,(四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括
11、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。 5、发病以来一般情况：简要记录患
12、者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。 6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,(五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写： 1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（
13、或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。,(七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。 2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意
14、用词准确。 3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。,(八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。,(十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的
15、病名。 初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码，补充诊断在初步诊断医师签名日期后另起一行书写，书写格式同上,(十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。,第五十二条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 (一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个。 (二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。 (三)既往史书写同首次入院记录。 (四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、
16、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。,第五十三条表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。第五十四条患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。问题：患者入院时间8小时，24小时，首次病程记录已完成，病情较重时可能还书写了抢救记录，是否应该保存在病历中？死亡患者仅书写24小时内入院死亡记录，是否要写抢救记录，死亡讨论记录？ 答复：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病历书写要求办理；患者
17、死亡后或提出出院要求后按上述要求办理，已书写的医疗文书应保留在病历中。可以不写死亡讨论记录。,第五十五条患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,第四章病程记录,第一节首次病程记录第五十六条首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。第五十七条首次病程记录应在患者入院8小时内完成。第五十八条记录内容主要包括
18、病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。第五十九条不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。,第六十条书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。 (一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。 (三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过
19、诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善相关检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。,第六十一条记录结束的末端，同一行右格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。,第二节日常病程记录,第六十二条日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。第六十三条病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。第六十四条手术前一天、术后连续
20、3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。第六十五条日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。,第六十六条告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。问题：是不是除了签病危（重）通知书后，还得另外记病程记录？ 答复：凡是通知患者病危（重）时，除了签通知书外，必须在病程记录中作相关记述。,第六十七条术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。第六十八条合理用药，尤其是贵重药物、抗菌药物开具与停止情况应有明确指证、分析、记录。,
