1、循环系统的评估,一、心脏的评估 二、外周血管的评估,学习目标：1.说出心脏评估的内容；2.熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音；3.明确循环系统的正常状态和 异常改变的临床意义；4.掌握杂音的发生机制；5.熟悉外周血管的评估内容和方法。,一、心脏解剖,1.心脏与大血管的体表投影 心尖部、心底部 、心前区2.心脏与心瓣膜 心房、心室、瓣膜3.心包,心脏检查前注意,1.检查环境应隐秘、安静；2.光线亮度须充足，室温适宜；3.病人取平卧位或坐位，坐位端正。,视诊,一、心前区外形二、心尖搏动三、心前区其他部位搏动,一、心前区外形,正常人心前区与右侧相应部位基本是对称的。 病理改变： 心前区隆起
2、 多见于先天性心脏病或儿童期患心脏病者； 大量心包积液。,二、心尖搏动,心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动（apical impulse)。 正常人心尖搏动位于胸骨左侧第5肋间隙锁骨中线内侧0.51.0cm处，搏动范围的直径为2.02.5cm。,1.心尖搏动位置的改变 (1)生理因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响 ; 如：矮胖/瘦长型，卧位/坐位， 左侧卧位/右侧卧位,（2）病理因素： 心脏疾病,左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动只向左移位 ；先天性右位心，心尖搏动于胸部右侧相应部位。,胸部疾病 凡能使纵隔移位的疾病，均
3、可使心脏及心尖搏动移位。腹部疾病凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心尖搏动的位置 。,2.心尖搏动强弱及范围的改变 心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。搏动增强： 发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等搏动减弱或消失： 心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿负性心尖搏动： 见于粘连性心包炎或右心室肥大者。,三、心前区其他部位搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动： 见于右心室肥大。胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝搏动： 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。 剑突下搏动： 见于右心室肥大或腹主动脉瘤。,触 诊,一、心尖和心前区搏动二、震颤三、心包摩擦感,一、心尖部或心前区搏动 1.触诊方法： 2.触诊目的： 进一步证实或
4、补充视诊内容； 确定心动周期。 抬举样冲动：心室肥厚的特征性体征。 心尖部 心前区,二、震颤(thrill) 又称猫喘， 为器质性心血管疾病特征性体征之一。 产生机制及与杂音关系： 可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。,震颤发生时期、部位与疾病的关系,强烈提示：,触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂音，但听到杂音时，不一定能触及震颤。 能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震颤的机会极少。,三、心包摩擦感 产生机理： 心包膜发生炎性病变触诊位置： 胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，坐位时或深呼气末更易触及。,叩诊,一、叩诊的目的确定心脏的
5、大小、形状。了解心脏有无增大及移位。二、心浊音界（区）绝对浊音界、相对浊音界,（一）心浊音界叩诊法 1.板指方向 患者坐位时，板指与心缘平行； 患者卧位时，板指与肋间平行。 2.叩诊顺序： 先左后右，由下而上、自外向内。 3.心左界叩诊法 4.心右界叩诊法,正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为810cm,4,（二）心浊音界扩大及临床意义 1. 心脏本身因素： （1）左心室增大：“靴型心”见于主动脉瓣关闭不全，高血压性心脏病. （2） 右心室增大 :显著增大,向左、右扩大常见于肺源性心脏病 。,（3）双心室扩大：“普大型心” 常见于扩张型心肌病、全心功能不全等。 （4）左心房与肺动脉扩大 ：“梨
6、型心”常见于二尖瓣狭窄 （5）心底部浊音界扩大：见于主动脉扩张，主动脉瘤等。 （6） 双侧心浊音界扩大：心脏呈三角烧瓶状，见于心包积液、心肌炎等。,2.心外因素：向病侧移位：肺不张、胸膜粘连等。向健侧移位：一侧胸腔积液、气胸。向左上移位： 大量腹水、巨大肿瘤等,听诊,一、听诊的方法、部位二、心率和节律三、心音四、额外心音五、心脏杂音六、心包摩擦音,一、心脏瓣膜体表位置和听诊区,瓣膜听诊区：定义、划分,二尖瓣区听诊区：心尖区 主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间隙 主动脉瓣第二听诊区（Erb区）胸左3 肺动脉瓣听诊区 ：胸左2 三尖瓣听诊区： 胸左4、5,二、听诊的方法与顺序,方法： 1.环境安静，
7、检查者思想高度集中； 2.病人可坐位或卧位，必要时变换体位； 3.必要时可采取改变血液速度的方法。,顺序： 二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊 区三尖瓣区,听诊器的使用方法： 钟形体件：用于听取低调声音 鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音 钟形胸件必须轻轻置于皮肤上， 鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。 绝不能隔着衣服听诊。,三、心率和节律,（一）心率（heart rate) 每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常成人心率60100次/分钟。,窦性心动过速 ：成人超过100次/分钟， 婴幼儿超过150次/分钟。 窦性心动过缓 ：每分钟低于60次。,（二）心律(cardiac rhythm
8、)心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的 。 生理改变：窦性心律不齐,心率失常：期前收缩、心房颤动,期前收缩（premature beat） 在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。,听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。,心房颤动（atrial fibrillation)： 由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动， 使心房肌发生快速而不规则的波动，此时心室率也极不规则。,听诊特点：心室快慢不一，第一心音强弱不一，心率和脉率不一。,听 诊,一、听诊的方法、部位二、心率和节律三、心音四、额外心音五、心脏杂音六、心包摩擦音,
