1、1鉴别诊断心绞痛鉴别诊断：1、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过 30 分钟，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解。心电图有 ST 段抬高、异常 Q 波，心肌坏死标记物升高。2.其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X 综合征等，根据其他临床症状、查体和超声心动图及实验室检查来鉴别。X 综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛。必要时行相关检查以明确。3.肋间神经痛及肋软骨炎：本病常累及 1-2 个肋间，但并不一定局限在胸
2、前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经走行处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，与心绞痛不同。4.心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢吸一大口气或叹息性呼吸。胸痛部位多为左胸心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含硝酸甘油无效或在 10 多分钟后才“见效“ ，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。5.消化道疾病：如反流性食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病。多伴有泛酸、嗳气等症状，与饮食有关，症状持续时间较长，必要时查
3、胃镜等明确。心肌梗死鉴别诊断：1.心绞痛：患者胸痛症状程度重，无明显诱因，心电图示 ST 段持续抬高，查心肌酶、肌钙蛋白和肌红蛋白以助诊断。2.急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重别合电图除 aVR 外，其余导联均有 ST 段弓背向下的抬高，T 波倒置，无异常 Q 波出现。3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发给、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示 I 导联 S
4、 波加深，III 导联 Q 波显著、T 波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联 T 波倒置等改变，可资鉴别。4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶侧定可协助鉴别5.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。二维超声心动图检查、X 线或磁共振显像有助于诊断。继发性高血压鉴别诊断：1.肾实质病变：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，解热、血尿 浮肿史，鉴别并不困难。慢性肾小球肾炎与原发性高血压伴
5、肾功能损害者不易区别，但反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显有对称性肾小球肾炎的诊断。糖尿病肾病，无论是 1 型或 2 型，均可发生肾损害而有高血压肾小球硬化、肾小球毛细血管基膜增厚为主要的病理改变，早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常；病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。2.肾动脉狭窄：可为单侧或双侧性。病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及
6、血管杂音。大刑量断层静脉肾盂造影、放射性恢素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。3.、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病。在血压增高期侧定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA） ，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素及电子计算机 X 线体层显像（CT ） 、磁共振显像可显示肿瘤的部位。4.原发性醛固酮增多症：本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。实验室检查
7、有低血钾、高血2钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等。螺内酷（安体舒通）试验阳性具有诊断价值。超声放射性核素、CT 可作定位诊断。5.库欣综合征：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断一般并不困难。24 小时尿中 17 经及 17 酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍 X 线检查、肾上腺 CT 扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位6.主动脉缩窄：多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起。特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈
8、上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。胸部 X 线摄影可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。心功能不全鉴别诊断：1 支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘“应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性哆音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者并不一定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。2 心包积液、缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征
9、进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。3 肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。高血压鉴别诊断：1 原发性高血压：患者 岁发病，肥胖体型，高盐饮食，大量吸烟饮酒史，常规降压药物可使血压下降，有高血压家族史，有睡眠呼吸暂停综合症病史，故原发性高血压不除外。2 原发性醛固酮增多症：患者有头晕腿软乏力，多尿，化验检查示低血钾高血钠，血浆肾素活性降低，血浆及尿醛固酮增多，肾上腺 B 超和 CT 示肾上腺增大，故考虑原发性醛固酮增多症不除外。3 肾动脉狭窄：高血压进展迅速或突然加重，舒张压重中度升高，查体上腹部或背
10、部肋脊角处可闻及血管杂音，肾动脉多普勒超声提示肾动脉狭窄，故肾动脉狭窄可能性大，可完善肾动脉核磁检查以进一步明确。4 嗜铬细胞瘤：多见于 20-50 岁，特征性表现为阵发性高血压，平时血压不高，发作时骤升，可达 200-300/130-180mmHg，伴头痛，心悸，大汗，也可为持续性高血压，对常用降压药物效果不佳，但对 受体阻断药，钙拮抗药硝普钠有效，化验检查血。尿儿茶酚安水平升高，肾上腺 B 超，CT 可见肾上腺肿瘤5 肾实质性高血压：发现血压升高前有发热感冒咽痛的感染性疾病史，有血尿浮肿等临床表现，化验检查有明显蛋白尿，血尿和贫血，血肌酐上升，以上均支持肾实质性高血压诊断，可行肾穿刺组织学
11、检查以进一步明确。6 皮质醇增多症：典型表现为向心性肥胖，满月脸，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，血糖升高，尿 17-羟皮质类固醇在 55umol/24 小时以上，尿游离皮质醇多在 304nmol/24 小时，血皮质醇不能被小剂量地塞米松抑制，肾上腺 CT，颅内蝶鞍 X 线检查，放射性核素肾上腺扫描可以确定病变部位。7 主动脉缩窄：多见于婴幼儿及青少年，有头痛头晕，鼻出血等症状，下肢无力，麻木，发凉及间歇性跛行，查体上肢血压升高，下肢血压下降，肱动脉血压高于国动脉血压 20mmHg 以上，沿胸骨左缘至中上腹可闻及收缩中后期喷射性杂音，超声心动图及主动脉核磁可明确诊断。8 甲状腺功能亢进：患者出现乏
12、力多汗，多食善饥，体重显著下降，焦躁易怒，心动过速等高代谢症状，查体甲状腺肿大，血清游离 T4 增高，TSH 减低，故甲状腺功能亢进诊断不除外。10 甲状腺功能低下：患者有表情淡漠，易疲劳，怕冷，肌肉乏力，颜面及眼睑和手皮肤浮肿，血清 TSH 增高，T4 减低，故甲状腺功能低下诊断不除外。11 多发性大动脉炎：本病多见于年轻女性，多数于 40 以下发病，近期发生高血压或者顽固性高血压，表现为全身不适，肢体间隙性跛行，一侧或者双侧肱动脉搏动减弱，双上肢收缩压差大于 10mmHg，一侧或者双侧锁骨下动脉或者腹主动脉区闻及血管杂音，化验检查可见血沉快，C 反应蛋白增高，ASO 增高，血清抗主动脉抗体
13、阳性，可行主动脉彩色多普勒超声，动脉造影以明确诊断。12 妊娠高血压综合征 :既往无高血压病史，妊娠 20 周后出现高血压，水肿，蛋白尿，严重时出现抽搐和昏迷。血压升高大于 140/90mmHg,或血压较基础升高 30/15mmHg.13 口服避孕药致高血压：长期口服含雌激素成分的避孕药，多为 1 级高血压，停药 3-6 个月内血压多恢复到正3常，上述情况者可考虑此因素。肥厚性梗阻性心肌病鉴别诊断：1冠心病:本病多有典型心前区疼痛，并有高脂血症、糖尿病、高血压、吸烟、肥胖、高龄等危险因素。体征多不明显，如乳头肌功能失调，可出现心尖部收缩期杂音。心电图呈缺血改变。结合 ECG、UCG、心导管检查
14、加以鉴别。2主动脉瓣狭窄：本病多见于风心病 、先天性主动脉瓣狭窄等。查体可闻及主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，及左室增大体征。胸片、超声心动以左室肥厚扩张为主。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。3先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流先天性心脏病时多于幼儿时发现，多发生于遗传缺陷的基础上，常有发育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲劳、哭闹后发绀等症状。多有典型的心脏杂音及外周血管征。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。扩张性心肌病鉴别诊断：1病毒性心肌炎：本病发病前 1-3 周有病毒性感染，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难等症状，查体可闻及肺部湿啰音，心前区可闻及心动过速、第三心音及杂音。X 线
15、检查可见心影扩大。心电图:各种心律失常、ST-T 改变、低电压改变。UCG：心肌收缩力广泛下降。心肌酶增高及病毒学检查可加以鉴别2冠心病:本病多有典型心前区疼痛，并有高脂血症、糖尿病、高血压、吸烟、肥胖、高龄等危险因素。体征多不明显，如乳头肌功能失调，可出现心尖部收缩期杂音。心电图呈缺血改变。结合 ECG、UCG、心导管检查加以鉴别。3先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流先天性心脏病时多于幼儿时发现，多发生于遗传缺陷的基础上，常有发育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲劳、哭闹后发绀等症状。多有典型的心脏杂音及外周血管征。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。风湿性心脏病鉴别诊断：1主动脉
16、瓣关闭不全：本病多见于风心病、感染性心内膜炎、先天性畸形、梅毒等。除心尖舒张期 Austin-Flint 杂音外，心前区还可闻及主动脉瓣舒张期杂音，可触及外周血管征，且不伴有开瓣音及第一心音亢进。胸片、超声心动以左室肥厚扩张为主。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。2左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的杂音，其前有肿瘤扑落音。瘤体常致二尖瓣关闭不全。其他临床表现有发热、关节痛、贫血、血沉增快和体循环拴塞。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。3先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流先天性心脏病时多于幼儿时发现，多发生于遗传缺陷的基础上，常有发育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲劳、
17、哭闹后发绀等症状。多有典型的心脏杂音及外周血管征。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。心绞痛：1心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过 30 分钟，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解。心电图有 ST 段抬高、异常 Q 波，心肌坏死标记物升高。2他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X 综合征等，根据其他临床症状、查体和超声心动图及实验室检查来鉴别。X 综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛。必要时行相关检查以明确。3肋间神经痛及肋
18、软骨炎：本病常累及 1-2 个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经走行处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，与心绞痛不同。4心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢吸一大口气或叹息性呼吸。胸痛部位多为左胸心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含硝酸甘油无效或在 10 多分钟后才“见效“ ，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。5消化道疾病：如反流性食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病。多伴有泛酸、
19、嗳气等症状，与饮食有关，症状持续时间较长，必要时查胃镜等明确。甲亢鉴别诊断：1单纯性甲状腺肿：无甲亢症状。甲状腺摄碘率可增高，但高峰不前移。T3 抑制试验可被抑制。T4 正常或偏低，T3 正常或偏高，TSH 正常或偏高。TRH 兴奋试验正常。血 TSAb、TGAb、TPOAb 阴性。42嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤的高代谢征候群、心动过速、神经精神症状、眼睑挛缩和糖尿等酷似甲亢，但嗜铬细胞瘤患者无甲状腺肿、甲状腺功能正常，而常有高血压，血及儿茶酚胺及其代谢产物升高，肾上腺影像检查异常等，均有助于鉴别。3神经症：可有相似的神经、精神征候群，但无高代谢征候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。肺炎鉴别诊断
20、：1肺结核：常见于年轻人，有结核病史及接触史，多有乏力、盗汗、纳差、午后低热等结核中毒症状，胸片示病变好发于双肺上叶尖后段及下叶背段，病变多样性,增殖,渗出，干酪变性,硬结,纤维化或钙化可同时存在，痰可找到结核菌，抗结核治疗有效。2肺癌：年过 40 岁的男性，长期吸烟为肺癌的“高危因素“ ，肺癌的临床表现在早期阶段往往不多，在症状中以咳嗽,咯血,胸痛为多见，而消瘦、食欲不振等症状多为晚期表现。咳嗽多以频繁不止的呛咳为主，反复或持续的血痰，限局而与呼吸有关的胸痛，反复发生同一部位的肺炎，最终应以影像学、CT 检查、纤维支气管镜肺活检明确诊断。3肺脓肿：根据急性起病，发冷发热、咳嗽、咯痰、咯大量脓
21、臭痰、血白细胞计数增高，中性粒细胞增多，胸部 X 线见浓密片状阴影，其内形成脓肿，有液平面，诊断肺脓肿并不困难，应做痰培养及厌氧培养，并做药敏试验，以便合理选用药物。慢支鉴别诊断：1肺结核：多有结核中毒症状，如发热、盗汗、乏力、体重减轻等，咳嗽、痰少或兼有咯血。胸部 X 线可有浸润性或伴有空洞性病灶。痰结核菌阳性。2支气管扩张症：临床表现以咳嗽、咯大量脓性痰为主或以大咯血为主，肺部可听到湿性罗音（多呈固定部位的湿罗音） 。胸部 X 线检查除肺纹理粗重外，在局部可见肺纹理并拢、呈“ 双轨“影像或蜂窝样改变。3支气管哮喘：慢性支气管哮喘有时与慢性喘息型支气管炎不易鉴别，但前者多有过敏史或过敏诱因，
22、及季节性发作特点，发病年龄较轻，两肺有弥漫性哮鸣音，血嗜酸粒细胞，及 IgE 增高，2 受体激动剂及皮质激素有良效。后者多于老年发病，以慢性咳嗽咳痰为主，若干年后伴有喘息发作，多以感染诱发，起病缓慢，病程迁延难愈。两肺以干湿罗音为主，以抗感染为主要治疗措施。4肺间质纤维化：致肺间质纤维化的病因甚多，慢性支气管炎晚期也可引起肺间质纤维化，所以鉴别上首先是寻找病因，如有否职业病史（尘肺、矽肺、石棉肺等） 、药物史、结缔组织病史等，无病因可寻查的，多归类于特发性肺间质纤维化。体查可有爆烈性湿罗音及杵状指，血免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性。慢性肺源性心脏病：1先天性心脏病：肺心病应与房或室间隔缺损，病理
23、性杂间不甚明显者相鉴别，因后者自左向右的分流引起肺动脉高压和右室增大，类似肺心病表现，但从病史和超声心动图检查易于鉴别。2扩张型心肌病：特别是肺心病伴冠心病时，与该病的鉴别有一定困难，但前者多无慢性肺胸疾患，X 线检查心影呈球形，并以左室增大为主，而肺心病则以肺气肿和右室增大为主，经超声心动图检查易于鉴别。3冠心病：肺心病和冠心病都是老年人的常见病发、多发病，肺心病患者均有多年的慢性呼吸疾病和肺功能不全史，并以肺动脉高压和右室增大或右室衰竭为主要表现，而冠心病多有高血压、心绞痛和心肌梗塞史，并以左室增大和左室衰竭为主要表现，根据体检、X 线和超声心动图不难鉴别。消化道溃疡：1胃癌：本患者为老年
24、 性，近来腹痛发作频繁，无规律，纳差、消瘦、黑便等胃溃疡癌变症状，体检发现腹部包快，应考虑胃癌的可能，且内镜或 X 线检查见到胃的溃疡，必须进行良性溃疡（胃溃疡）与恶性溃疡（胃癌）的鉴别。恶性溃疡的内镜特点为：溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱（X 线钡餐检查亦可见上述相应得 X 线征） 。活组织检查可以确诊，必要时治疗后复查胃镜以进一步明确。2胃泌素瘤：亦称 Zollinger-Ellison 综合征，是胰腺非 细胞瘤，分泌大量胃泌素所致。肿瘤往往很小（1cm） ，生长缓慢，半数为恶性。大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使
25、上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡。胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素。溃疡性结肠炎：1慢性细菌痢疾：本患者既往有溃疡性结肠炎病史，无急性痢疾病史，且 SASP 治疗有效，此次发作与前次发5作相似，故目前不考虑此病。常有急性痢疾病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。2Crohn 病：Crohn 病的腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及 X 线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布
26、并有其特征改变，与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。克罗恩病有时可表现为病变单纯累及结肠，可参考自身抗体的检查。3大肠癌：溃疡性结肠炎十年以上所引起癌变应与大肠癌鉴别，后者多见于中年以后，结肠镜与 X 线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。急性胰腺炎：1.消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X 线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。2.胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常发射到右肩部，Murphy 征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B 超及 X 线胆道造影可明确诊断。3.急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部 X
27、 线可见液气平面。4.心肌梗死：有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。胃恶性肿瘤：1.胃溃疡：患者可出现消化道症状，如恶心呕吐，若有穿孔出血可出现相应剧烈腹痛和呕血表现。胃镜同胃癌表现相似，需要进一步病理除外。2.胰腺疾病：患者可出现消化道症状，如恶心呕吐，结石梗阻可出现突发疼痛，黄疸发热等表现，腹部超声常可见相应表现。故诊断可除外。直肠恶性肿瘤：1.内痔：患者常有无痛性便后出鲜血，无排便习惯改变，请注意鉴别诊断。2.直肠息肉：主要症状是便后出血，鲜血量不多，与大便不相混，指诊常可触及圆形柔软的肿物，可活动，请注意区分。3.溃疡性结
28、肠炎：主要症状是腹泻，带有脓血及黏液，有时出现大量出血，X 线钡灌肠和纤维结肠镜检查有助于诊断。腹股沟疝：1.脂肪瘤：慢性病程，肿物生长缓慢，多无疼痛，可单发，也可多发；查体：肿物质地软，无触痛，表面光滑，与周围组织无粘连，界限清楚，活动度好，按压肿物体积无变化；2.精索鞘膜积液：腹股沟局部肿物，体积不随体位变化而变化；如为交通性鞘膜积液，透光试验阳性。3.股疝：腹股沟韧带以下肿物，体积较小，多不能自行还纳，易嵌顿；4.寒性脓肿：腹股沟韧带以下肿物，有波动感，腰椎 X 线片可见结核性改变，抗痨治疗有效。慢性胆囊言：1.胃、十二指肠溃疡：也有反复发作的腹痛病史，但其腹痛位于中上腹或左上腹，可为钝
29、痛、灼痛或胀痛，且疼痛有周期性及节律性，多在秋冬和冬春之交发作，精神紧张也可诱发，可被制酸剂或进食缓解。查体时，仅在发作时于剑突下有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。活动期粪常规可检出潜血阳性。上消化道钡餐及胃镜可明确诊断。本患者的病史、体检及辅助检查与本病明显不符，故可排除本病。2.慢性胰腺炎：又称慢性复发性胰腺炎，是一种反复发作的渐进性的胰腺广泛纤维化病变，多发生于 30-50 岁之间。慢性胰腺炎是急性胰腺炎的后遗症，因此，其主要发病的原因是胆道疾病和慢性酒精中毒。由于病理上的变化不一致，临床表现也有轻有重。腹痛是最常见的症状之一，但与慢性胆囊炎不同，它位于上腹部剑突下或稍偏左，向背
30、部放射，平时为隐痛，发作时疼痛剧烈，酷似急性胰腺炎，除了腹痛，还可出现糖尿、脂肪泻、消瘦等症状。少数病人出现黄疸。腹部 B 超可有局部增大，胰腺轮廓常不清晰等表现，与患者临床表现不符，该诊断可能性较小。3.慢性胃炎：慢性胃炎病程迁延，也可出现上腹痛，但为无规律性隐痛，多位于中上腹或左上腹，常伴有嗳气、返酸、呕吐等。上消化道钡餐及胃镜可明确诊断。本患者的腹痛特征及辅助检查与此病不符，可予排除。胆囊结石：1.上消化道穿孔：表现为突发上腹刀割样疼痛，可迅速蔓延至全腹，消化液沿右侧结肠旁沟流至右下腹，表现6为右下腹疼痛，但查体以上腹为重，腹肌紧张表现为板状腹，腹部透视可见膈下游离气体。此患者病史及查体
31、与此不符，可除外。2.泌尿系结石：表现为突发右上腹绞痛，向会阴部放散，尿常规多提示肉眼或镜下血尿。此患者现病史及查体与此不符，故可除外。3.肝内胆管结石：有原发性和继发行两种，胆囊结石亦可继发肝内胆管结石。主要症状为间歇性右上腹疼痛，多伴有胆道梗阻及感染表现：如黄疸、寒战、高热等。B 超一般可以鉴别清楚，必要时行 PTC、ERCP 等检查以排除肝内胆管结石。4.急性胰腺炎：胆道梗阻及胆管炎为急性胰腺炎主要诱因，腹痛剧烈可向肩部及背部放射，腹痛开始即有恶心、呕吐呕吐后腹痛不缓解为其特点，压痛只局限上腹部，可有体温增高但无寒战，血尿淀粉酶增高可提示本病。患者现根据 B 超提示肝外胆管结石，胆囊炎，
32、胆囊结石诊断明确。可以排除急性胰腺炎。胰腺恶性肿瘤:1.急性肝炎：患者反复上腹痛 月，巩膜重度黄染。上腹部压痛明显，无肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。B 超检查提示胰腺体尾部实质性低回声包块，CT 检查发现胰体尾部实性占位性病变。急性肝炎较少引起剧烈腹痛，但不能排除，可查血中抗体以明确诊断。2.胆石症：由于结石所在部位不同而分为胆囊结石和胆管结石。由于结石的存在，常合并不同程度的胆囊炎、胆管炎。多表现为右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌油等消化不良的症状，或右上腹、右季肋部持续隐痛，伴有胃肠道症状，右肩胛下区及右腰部牵扯痛。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。可间歇发作。
33、该患者临床表现及 B 超结果不排除胆石症的诊断。3.急性梗阻性化脓性胆总管炎：该病起病急骤，突发剑突下或右上腹部顶胀痛或疼痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情发展迅猛，可在出现黄疸前发生神智淡漠、嗜睡、昏迷等症状。该病人患者反复上腹痛 月，无发热、无恶心、呕吐等症状。临床表现不支持该诊断，故可排除。胆管恶性肿瘤：1.胆石症：由于结石所在部位不同而分为胆囊结石和胆管结石。由于结石的存在，常合并不同程度的胆囊炎、胆管炎。多表现为右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌油等消化不良的症状，或右上腹、右季肋部持续隐痛，伴有胃肠道症状，右肩胛下区及右腰部牵扯痛。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。可间歇发作。该患者
34、临床表现及 B 超结果不排除胆石症的诊断。2.药物性肝损害：该患者长期存在颈椎病病史，口服解热止痛抗炎药较长时间，部分药物对肝脏可能有损害作用。由于该患者所服药物较多、较杂，具体药物不清楚。需要停服所有药物并予相应治疗后才能确诊。3.急性肝炎：患者全身黄染、发痒，余无特殊症状。皮肤颜色较深为黄绿色，巩膜重度黄染。化验肝功受损，B 超检查提示慢性肝损害。支持肝炎诊断，但该患者乙肝五项阴性，不支持。需要进一步检查其它各型肝炎以进一步排除。胆囊息肉：1.慢性胆囊炎：多有反复的急性胆囊炎发作史，腹痛是其主要症状，常在进油腻食物之后，多位于右上腹，疼痛可放射至右肩或右腰背部，部分病人可有胆绞痛。随着腹痛
35、的持续加重，常有畏寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时，则可出现寒颤、高热，甚至严重全身感染的症状，此情况在老年病人更为突出。查体上：大多数病人在右上腹有压痛，急性期莫菲氏征为阳性，在反复发作频繁、病史长的病人，右上腹部可触及一边界不清楚的炎性肿块。部分病人可出现黄疸。腹部 B 超可明确诊断。本患者的病史、体检及 B 超所见与此病相似，故可初步诊断此病。但胆囊内占位性质表现为中等回声团块,大小 cm,因此首先考虑胆囊息肉可能。但是胆囊肿瘤目前不能排除，因为胆囊内的占位没有明确的结石征象，较大的胆囊息肉不易与胆囊肿瘤鉴别，靠病理结果。2.慢性胰腺炎：又称慢性复发性胰腺炎，是一种反
36、复发作的渐进性的胰腺广泛纤维化病变，多发生于 30-50 岁之间。慢性胰腺炎是急性胰腺炎的后遗症，因此，其主要发病的原因是胆道疾病和慢性酒精中毒。由于病理上的变化不一致，临床表现也有轻有重。腹痛是最常见的症状之一，但与 1.胆囊占位：胆囊息肉？2.慢性胆囊炎。不同，它位于上腹部剑突下或稍偏左，向背部放射，平时为隐痛，发作时疼痛剧烈，酷似急性胰腺炎，除了腹痛，还可出现糖尿、脂肪泻、消瘦等症状。少数病人出现黄疸。腹部 B 超可有局部增大，胰腺轮廓常不清晰等表现，与患者临床表现不符，该诊断可能性较小。3、慢性胃炎：慢性胃炎病程迁延，也可出现上腹痛，但为无规律性隐痛，多位于中上腹或左上腹，常伴有嗳气、
37、返酸、呕吐等。上消化道钡餐及胃镜可明确诊断。本患者的腹痛特征及辅助检查与此病不符，可予排除。7创伤心脾破裂：1 肝破裂：有外伤史，受伤部位在右上腹或右季肋部，肝外伤破裂后临床以内出血征象为主，因胆汁外溢，腹膜刺激征较脾破裂明显，血液由于通过胆道进入十二指肠而出现黑便及呕血，查体腹部压痛反跳痛，以右上腹为著，诊断性腹腔穿刺抽出不疑固的血液，且可能含有胆汁，X 线提示右膈抬高，B 超提示腹腔游离液及肝脏实质回声异常。2 胰腺损伤：有腹部外伤史，受伤部位多在上腹部，可早期出现腹膜刺激征腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。B超检查可发现胰腺回声不均和胰腺周围积血积液，CT 检查亦可提示胰腺轮廓是否完整，胰周有
38、无积血积液，可帮助明确诊断。3 十二指肠损伤：损伤如发生在腹膜内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染；此进可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睾丸放射） ，但并无腹膜刺激征。有时可有血笥呕吐物出现。早期 X 线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊。有时可见腹膜后有气泡；积气我时，肾脏轮廓可清晰显示。口服水溶性造影剂可见其外溢。直肠内指检时有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达盆腔腹膜后组织。4 小肠破裂：有腹部外伤史，小肠破裂后可在早期即产生明
39、显的腹膜炎，少数病人可有气腹。5 结肠破裂 结肠损伤发生率较小肠为低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。6 直肠损伤 直肠上移在盆底腹膜反折之上，下端则在反折之下。它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂是基本相同的。如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，但并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指捡可发现直肠内出血，有时还可扪到直肠破裂口。7 腹膜后血肿 突出的表现是内出血征象、腰背疼和肠麻痹，伴尿道损伤者可有血尿，部分伤者可有腰肋部瘀斑，血肿进入盆腔者可有里急后重
40、感，并可借直肠指诊骶前区有伴有波动感的隆起。B 超或 CT 检查可帮助诊断。如后腹膜破损而使血液流至腹腔内，经腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。前列腺增生：1、前列腺癌：因前列腺体积增大可出现以增生相似的症状，但直肠指诊前列腺可有质地坚硬的结节，B 超检查见内部反射不均匀，晚期病人前列腺包膜反射不完整，肿瘤与周围组织界线不清。血 psa 增高，游离 psa 百分比降低。前列腺穿刺活检可发现癌细胞。2、神经源性膀胱：可引起排尿困难、尿潴留或尿路感染等症状。但病人常有明显的神经系统损害的病史与体征，如下肢感觉和运动障碍、便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或消失。直肠指诊前列腺不增大。3、膀胱颈挛缩：是膀
41、胱颈肌肉纤维组织增生所致的尿路梗阻，有排尿困难、尿流变细等表现。但直肠指诊前列腺不增大，膀胱镜可见膀胱颈后唇硬化、抬高，尿道口变形，前列腺尿道长度无明显增加。4、尿道狭窄：有排尿困难、尿线变细或尿潴留等症状。但多有尿道损伤、尿道感染的病史，直肠指检前列腺不增大。尿道探子检查，狭窄处探子受阻。膀胱尿道造影及尿道镜能明确狭窄部位。5、膀胱癌：位于膀胱颈部、三角区附近的带蒂肿瘤因阻塞尿道内口可引起排尿困难、尿潴留等症状。但患者一般有无痛血尿，尿脱落细胞检查可发现癌细胞。IVU 可见膀胱区充盈缺损，膀胱镜检查可直接明确肿瘤的部位、大小、数目、并可同时取活组织检查。慢性膀胱言：1.膀胱结核：也可表现为尿
42、频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但患者常有结核病史，有低热、乏力等慢性消耗性表现，有时可以出现米汤样尿。尿中可以查到抗酸杆菌，培养有结核杆菌。2.尿道综合征：也表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但是尿道综合症患者常伴有下腹部不适，尿常无白细胞，尿培养阴性，膀胱镜检查可见膀胱黏膜光滑，三角区呈苍白改变。3.腺性膀胱炎：表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，但 B 超检查可以发现膀胱壁增厚或者膀胱内占位性病变，膀胱镜可见乳头状物，活检可明确诊断。4.间质性膀胱炎：表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。尿常规多数正常，有时有少量脓细胞，尿培养常无细菌生长。膀胱镜中可见膀胱黏膜有浅表性溃疡，膀胱组织
43、活检可以确诊。5.慢性肾盂肾炎：表现为反复发作的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。在静止期难以和膀胱炎鉴别，但多有急性发作病史，IVU 可有表现，临床还可采用 3 天抗菌治疗法鉴别。肾囊肿：81.肾积水：严重肾积水可有腰部酸痛，并可在腰腹部触及囊性肿块。但 IVU 及逆行肾盂造影显示肾盂肾盏扩大，B 超、CT 检查示肾中心部液性暗区，肾实质变薄，肾图呈梗阻曲线。2.肾盏憩室：b 超检查可发现肾脏囊性肿块。排泄性尿路造影可见憩室内有造影剂，但如不能显示憩室与肾盂或肾盏相同的通道，可行逆行造影使通道显影。憩室内偶可有结石阴影。3.多房性肾囊肿：主要表现有腹部不适、腹部肿块，偶见血尿。b 超和 ct
44、见实质内囊性肿块。但囊肿内部被分隔成多个液性暗区。4.肾癌囊性变：B 超、IVU 和 CT 检查均可见类似肾囊肿的改变。但囊壁较厚，内壁不规则，呈乳头状突入囊腔。肾动脉造影可见囊肿周围肾实质有密集的增生血管。术中冷冻切片可帮助诊断。5.肾脓肿：一般有急性感染的全身表现，如高热、寒战等，一侧肾区剧痛，肌肉紧张，肋脊角有明显叩击痛。血白细胞增多，尿中有白细胞，细菌培养阳性。IVU 示肾盂肾盏受压或充盈缺损。B 超示肾区液性暗区以及可导致肾积浓的原发病变。穿刺可抽出脓液。血栓性外痣：1肛裂：便鲜血，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴便秘。检查可见肛管裂口。2肛周脓肿：肛周有红、肿、热、痛症状，查体可见局部
45、皮肤红肿，可触及肿块，质韧，皮温高，压痛明显，有波动感。3肛瘘：常有肛周脓肿自溃或切开病史，肛门流脓、疼痛，查体肛周可见外口或硬结，指诊可触及管道及内口。4直肠癌：粘液血便，有特殊臭味，有便频或便秘，肛门下坠、或有疼痛，低位可于指诊时触及菜花状肿物，不活动，质硬，表面脆，触之易出血。病理检查可确诊。泌尿性结石：1 急性胆囊炎 右侧输尿管结石引起输尿管绞痛发作时需与急性胆囊炎鉴别。急性胆囊炎表现为急性右上腹疼痛，可有右上腹压痛，反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛，墨菲症阳性，可有发热和血白细胞计数升高而尿常规检查无异常。B 超检查可发现胆囊增大积液。2 急性阑尾炎 急性阑尾炎以转移性右下腹痛为特点，可伴
46、发热，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛及肌紧张，血常规白细胞升高而尿常规无异常或仅有少量白细胞。X 线和 B 超检查有助于鉴别诊断。3 盆腔静脉石 静脉石在 X 线平片上一般呈圆形，边缘光滑，密度高，靠近盆壁，位置固定。IVU 或输尿管逆行造影片上可见结石在输尿管外。逆行插管后仍不能鉴别时可行双曝光摄片。4 输尿管肿瘤 可引起输尿管梗阻和肾积水，需与输尿管结石（尤其阴性结石）相鉴别。输尿管肿瘤一般无绞痛，以无痛性肉眼血尿为其特点，晚期腹部可能触及肿块。尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞。排泄性或逆行性输尿管造影显示输尿管内充盈缺损，CT 和输尿管镜检查可明确肿瘤亦或结石。CT 三维重建图像对确诊有帮助。
47、5 宫外孕 发生在育龄期妇女，可表现为突发下腹部疼痛。应有闭经史，腹膜刺激征明显，常伴休克。妇科检查阴道内常有少量出血，子宫有飘浮感，后穹隆饱满，穿刺可抽出血性液体，从而明确诊断。6 卵巢破裂 多发生于生育期妇女，多在月经前突然发生下腹部疼痛，可有休克症状。体检时下腹部压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查穹隆部有触痛，后穹隆饱满。X 线和 B 超检查可帮助鉴别诊断。肾结核：1、慢性肾盂肾炎：也表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，伴血尿和腰痛。但症状多呈间歇性反复发作，无持续性低热。尿的普通细菌培养可发现致病菌。血沉一般正常，OT 试验阴性。尿中无抗酸杆菌。2、急性膀胱炎：也表现为明显的尿频、尿既、
48、尿痛等膀胱刺激症状。但常伴有下腹部及会阴部坠胀不适感，且无发热等全身症状。经抗生素治疗 6 天通常症状可以消失。3、急性肾盂肾炎：也表现为明显的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，伴有发热、腰痛。但无销售、贫血等慢性消耗症状。尿的普通细菌培养可发现致病菌。OT 试验阴性。尿中无抗酸杆菌。4、肾结石伴积水：肾结石继发感染时可表现为尿频、尿急、尿痛：伴有发热、腰痛。但无持续性低热，有时可发生剧烈的肾绞痛。KUB 平片可发现不透光影。血沉一般正常，OT 试验阴性。尿中无抗酸杆菌。5、肾肿瘤：也可表现为腰痛、血尿及腰腹部肿块。但尿频、尿既、尿痛等膀胱刺激症状不明显。尿中无白细胞。B 超检查、X 线检查及
49、CT 检查可发现肾脏有占位性病变。6、急性前列腺炎：也表现为尿频、尿急、尿痛，伴有发热。但常发病急促，有排尿困难或排尿淋漓，且直肠指检时前列腺有明显压痛。尿和前列腺液中有大量白细胞，用抗生素治疗后症状常迅速减轻。7、肾积脓：慢性病程型肾积脓也可表现为反复腰痛，常伴盗汉、贫血和消瘦。尿液中有大量脓细胞，且普通细9菌培养呈阳性，尿中无抗酸杆菌。CT 肾扫描则可显示肾实质中有边缘模糊的混合密度肿块。肾盂肾炎：1.急性膀胱炎 急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛等典型的膀胱刺激症状，有脓尿，可有血尿。但很少有发热、寒战等全身症状。疼痛以耻骨上坠痛及压痛为主，且无腰痛和肾区叩击痛。检查多无蛋白尿和管型尿。2.急性前列腺炎和前列腺脓肿 急性前列腺炎常会有尿路刺激症状，还可有排尿不畅、会阴不适等症状，大便时会加剧直肠、会阴疼痛。严重时会有发热、寒战等全身症状。前列腺脓肿时可有波动感，且有明显压痛。但无腰痛和肾区进叩痛。B 超可发现前列腺充血或有液性暗区。3.肾积脓 主要有脓尿，急性感染时有明显腰痛和肾区叩击痛，伴发热、寒战等全身症状。脓肾在腹部检查时多可扪及重大的肾脏，而且肾区叩击痛特别明显。肾 B 超可发现肾内有积液，IVU 患侧肾不显影。4.肾周围炎和肾周围脓肿 主要表现为发
