1、护士在院内低血糖防治中的作用,内分泌科 丁玉芹,低血糖,一般将血糖2.8mmol/L作为低血糖诊断标准，而糖尿病病人血糖值3.9mmol/L属于低血糖范畴但因个体差异,有的病人血糖不低于此值也可出现低血糖症状。,低血糖临床表现,自主神经过度兴奋表现：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑、流涎、面色苍白、心率加快、四肢冰冷等,脑功能障碍表现：初期为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，后可有幻觉、躁动、易怒、性格改变、认知障碍、严重时可出现抽搐和昏迷,院内低血糖,糖尿病患者在住院期间发生的低血糖称为院内低血糖。中华医学会根据糖尿病患者低血糖发作时的临床表现，将
2、低血糖按严重程度分为3级,轻度,中度,重度,出现自主神经症状患者可自行处理,出现自主神经症状，症状较重患者不能自行处理，需他人协助,血糖2.8mmol/L，可能出现意识丧失，需要他人协助,院内低血糖,调查发现各类病房的住院患者中7%-43%的患者曾发生院内低血糖强化降糖治疗增加了低血糖发生的风险而低血糖引起的血糖波动又增加了降糖的难度住院期间反复发生低血糖会增加患者发生心血管意外的风险；持续低血糖还会导致神经中枢不可逆损伤；甚至危及生命,院内低血糖的研究进展,目前关于院内低血糖的研究主要集中在以下几方面：院内低血糖的不良影响增加死亡率，降低治疗依从性低血糖对心血管疾病的影响增加心血管事件，导致
3、ECG异常低血糖对脑血管疾病的风险脑损伤、老年痴呆、执行能力下降,我国院内低血糖主要存在问题,措施欠规范,重视不足,监测不充分,诊治现状未明确,提高患者治疗的有效性、安全性和依从性有效控糖的同时避免低血糖的发生,院内血糖安全管理模式,信息化评价,个体化目标,规范化操作,全面实现血糖安全管理,信息化评价,及时、准确的血糖监测是住院患者血糖管理的基础。,评估患者糖代谢紊乱的程度制定合理的降糖方案反应降糖治疗的效果指导治疗方案的调整,血糖监测,空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前凌晨,糖谱,空腹血糖可预测夜间低血糖风险当空腹血糖6.1mmol/L时，夜间低血糖风险明显增加,院内低血糖高危点监测,空
4、腹,夜间,睡前,午餐前,研究发现：院内低血糖事件多集中在以下四个高危时段，临床应加强对这些时段进行监测,院内血糖监测方法,床旁毛细血管全血血糖测定（POCT）是住院患者的首选方案。院内低血糖事件多集中在4个高发时段，应注意对这4个高发时段加强POCT监测。,特殊情况下的血糖监测,持续静脉胰岛素输注使用影响血糖控制的药物（糖皮质激素）突然中断肠内或肠外营养频繁发作低血糖应增加POCT监测频率,个体化目标,院内低血糖目标分层,血糖严格控制的适用人群,新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病、疾病治疗无低血糖发生、体型肥胖或超重、有医疗条件和健康需求的非老年（65岁）的糖尿病患者精细手术（如整形）：
5、择期手术术前、术中、术后；急诊手术术中和术后,血糖一般控制的适用人群,脑、心血管疾病高危人群糖皮质激素治疗患者独居、无低血糖风险及心脑血管疾病的非老年患者单纯应激性血糖升高器官移植手术：择期手术术前、术中、术后和急诊手术的术中和术后,血糖宽松控制的适用人群,低血糖高危人群已患有心脑血管疾病的人群肝肾功能不全患者年龄80岁患者ICU患者预期寿命5年普通大、中、小手术：择期手术术前、术中、术后和急诊手术术中及术后,院内低血糖高危人群,定义：糖尿病史15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者。,规范化治疗,血糖3.9mmol/L,反复发生低血糖,发生无感知低
6、血糖,接受降糖治疗的住院患者应适当调整降糖方案,考虑各种引发低血糖的危险因素,放宽血糖控制目标，避免再次发生低血糖,规范化治疗,若患者神志清楚，可以吞咽，建议进食碳水化合物若不能安全进食，必须胃肠道外给予糖或药物,能安全进食,不能安全进食,口服15-20g葡萄糖最理想是给予葡萄糖片，其次是含糖果汁、糖果、饼干、面包等,标准方法是经静脉注射葡萄糖使用磺脲类降糖药物引起的低血糖昏迷，应维持静脉通路直至血糖稳定,规范化治疗,血糖低于3.9mmol/L,给予患者15克碳水化合物,15分钟监测血糖,低血糖纠正1小时后再次监测血糖,记录低血糖事件，遵医嘱调整治疗方案,低血糖发生后汇报医生,低血糖简易诊疗流
7、程,我院低血糖抢救流程,低血糖时如何科学进食,为了纠正低血糖而大吃特吃，是血糖升高的另一重要原因,成年人每进食1克葡萄糖，15-20分钟后血糖可升高1.7-4.1mmol/L，但血糖仅能维持45-60分钟,不同食品血糖升高速度不同，液体和固体相比，液体吸收速度最快葡萄糖蜂蜜白糖水可乐果汁葡萄干 10-15分钟升高血糖牛奶冰激凌巧克力 1-1.5小时升高血糖,不要在低血糖时吃的太多吃15-20克含糖食品，15分钟后复测血糖若血糖未恢复再进食15-20克含糖食品,含15克碳水化合物的食物,规范化治疗,合理使用胰岛素当患者开始正常饮食，应将静脉胰岛素改为皮下胰岛素治疗规范注射胰岛素，剂量准确，掌握正
8、确进餐时间速效胰岛素及含速效胰岛素的预混胰岛素： 注射后5分钟内进餐短效胰岛素及普通预混胰岛素：根据病情注射后15-30分钟内进餐,规范化治疗,合理使用各种口服降糖药物掌握各种常用药物服药时间、服药方法胰岛素促泌剂：餐前15-30分钟二甲双胍：餐中或餐后即刻糖苷酶抑制剂：第一口饭嚼服，分散片用水化开,糖尿病护理小组,联络员,联络员,联络员,联络员,联络员,我院糖尿病护理管理体系,糖尿病小组,开展护理会诊制定糖尿病护理指导手册,各病区向糖尿病护理小组（或内分泌科）提出书面会诊申请 糖尿病小组成员24-48小时（必要时立即）到病人床边会诊 床边评估患者病情 与责任护士、患者共同制定护理、教育计划 将处理意见填写至会诊单，会诊单归档 病区责任护士将会诊意见及时落实、实施 病区责任护士及时评价效果,糖尿病会诊流程,
