1、海南琼岛医院肝病科,肝病与糖代谢,肝脏是维持血糖浓度稳定的重要器官,空腹时肝脏释放的葡萄糖是血糖唯一的来源。 糖原合成储存(饱和后转成极低度 脂 蛋白血脂肪) 糖原分解 糖原异生 储存“糖库” 肝脏对机体葡萄糖 分布 起重要作用 调节,葡萄糖分解代谢,糖酵解:葡萄糖在一系列酶作用下生成2个分子乳酸和4个分子ATP(消耗2个分子)。有氧代谢:一个葡萄糖分子,经完全氧化产生38个分子ATP (三羧酸循环)。,血糖调节机制,血糖浓度升高 摄取升高 合成升高血糖浓度降低 摄取降低 分解升高,血糖调节机制,胰岛素：促进葡萄糖摄取和糖原合成。胰高血糖素 肾上腺素：使肝内cAMP升高，激化磷酸化酶，使糖原分
2、解。皮质激素 生长激素：通过对胰岛素的作用影响糖代谢。,血糖调节机制,胰岛素 中央 50% B 兴奋 A 20% 胰高血糖素 D 外层 生长抑素 1-8%胰尾部含胰岛素总量2/3相互制约:以维持血糖在正常水平.,胰岛素的调节,血糖浓度：是重要因素。氨基酸：赖氨酸、精氨酸、亮氨酸作用最强。其它激素：胃肠道激素、胰高血糖素、甲状腺素。神经：迷走神经兴奋，通过受体致分泌升高。,胰岛素生理作用,糖代谢：促进外周组织对糖的利用。 促进糖原合成。 抑制糖原异生。 从而降低血糖。 脂肪代谢 蛋白代谢,胰岛素的合成、分泌,胰岛细胞mRNA前胰岛素原胰岛素原胰岛素微管内集中 细胞外胰静脉肝静脉 肝肝动脉 体循环
3、 除去31个氨基酸C肽,C肽与胰岛素等分子量分泌,尿中测C肽方便 不受胰岛素抗体影响 不受外源性胰岛素影响 不受胰岛素酶灭活影响 半衰期较胰岛素长 10-15(5-10),能调节进入体循环的胰岛素量(胰岛素脱氢酶)。 胰岛素在血中以游离形式存在。 入血的胰岛素由肝、肾、骨骼肌、脂肪摄取。由肾小球滤过,被肾小管降解灭活。,胰岛素作用原理,胰岛素 胰岛素受体结合激活AC Ca+ 、 Mg + ATP cAMP激活多酶系统。糖蛋白结构类似球蛋白。受体循环：合成、降解处于动态平衡。受体缺陷。受体后缺陷。,胰岛素的降解,主要在肝脏，肾、肌肉亦参与。 溶酶体吞噬，依靠蛋白酶、胰岛素酶、 胰岛素转氢酶，水解
4、完成。 肝细胞受损，以上降解酶活性下降，则 影响其降解。 皮下注射：30分钟起作用，高峰2-4小时。,糖基化Hb(GHb HbAlc)金标准,不易分离 RBC僵硬：不能通过微血管导致功能障碍。可反映2-3个月血糖水平用于监测病情。其它蛋白糖基化：血清蛋白、胶质蛋白、角蛋白、晶体等，亦可变性致相应器官发生病变。,糖尿病诊断标准,一天中任何时候血糖200mg/dl 或 (11.1mmol/L) 空腹血糖126mg/dl 或 (7.0mmol/L) OGTT 2小时血糖200mg/dl 或 (11.1mmol/L),Zimmet et al. Diabetologia 1999; 42: 6068.
5、WHO. The World Health Report 1997; 6.American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296309.,2型糖尿病,糖尿病患者中近90%是2型糖尿病引起失明，肾损害，截肢，中风及冠心病的主要原因50-75% 的患者死于冠心病发展中国家人口流行情况：2000年全球3亿患者，其中 1.2亿在印度，中国，日本等亚洲国家与生活方式和环境变化有关医疗保健系统巨大的经济负担迫切需要新的策略针对疾病管理及预防,胰岛素抵抗,胰岛素敏感性胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力 刺激葡萄糖的利用: 肌肉与脂肪 抑制葡萄糖生成:
6、肝脏胰岛素抵抗胰岛素敏感性降低,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-100% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,肝脏疾病与2型糖尿病,2型糖尿病患者比普通人群的肝脏病发病率高ALT升高是2型糖尿病患者较常见的肝脏功能异常表现,糖糖尿病为第三个 威胁生命之病,二型不易诊断：16.6%视网膜病变 21%肾病 常规体检高危人群：高血压病、冠心病、高血脂。发病率逐年递增：0.67 3.21%。,非酮症性高渗糖尿病综合征,高糖 高渗脱水 进行性意识改变,特 点,起病缓慢。
7、50岁，协和平均64.5岁。 2/3无或不知有糖尿病史(2型轻)。主要为脱水、神经系统症状。诱因为感染、药物(利尿剂、激素)、血糖升高易误诊。病死率高。易伴有动静脉血栓导致心、脑疾患。,治 疗,胰岛素 小剂量 持续静点 4-6u/小时，使血糖逐渐达200mg/dl，2小时测血糖一次调整药量。,糖尿病肝损害诊断要点,50%有肝大，伴脂肪变。 由多食善饥转为食欲不振。 消瘦、乏力加重。 肝功轻度损害,黄疸罕见。 肝炎病毒学指标阴性。,糖尿病是慢乙肝患者肝硬化的危险因素之一,500例HBV携带者，男性:398例 4215岁。 女性:102例无酗酒、无吸毒。71例(14.2%)发生肝硬化 年发生率2.
8、5%,男性为主。伴糖尿病的发生率为65.2%，不伴糖尿病的发生率为11.7%。 （P40岁 40岁 异 常 增 高 总计急肝 38/9 12/7 1 0 13慢肝 38/12 13/7 3 17 33肝硬化 5/5 3 2 0 5,OGGT提示,肝病存在糖代谢异常40岁以上患者(包括急肝)要重视血糖升高程度与病程长短有关慢肝存在胰岛素抵抗,肝源性糖尿病,定义：肝病引起血糖升高，糖耐量降 低达糖尿病诊断标准。,发病机理一,酶类活性异常胰岛素抵抗。 胰岛素受体数量降低，活性降低。 靶细胞对胰岛素敏感性降低。 游离脂肪酸增高,发病机理二,升糖激素代谢障碍：甲状腺素、促肾上腺皮质激素、生长激素等均在肝
9、还原或降解。其它因素：胰腺内分泌功能障碍；葡萄糖从侧枝入腔静脉;各种肝炎病毒本身或免疫损害胰腺；大量长期高糖饮食或静脉输注葡萄糖。,临床表现,多数缺乏糖尿病特征性表现，常被原有肝病症状掩盖，三多症状只占1/5且轻微。糖尿病并发症少见。常见症状体征为：消瘦、乏力、色素沉着、体毛脱落、营养不良、水肿等。肝病在前、糖尿病在后。肝功变化与血糖升降呈正相关。 对40岁以上慢肝、肝硬化、酒肝、门体分流者要注意。,糖尿病肝损害与肝源性糖尿病鉴别要点,糖尿病肝损害 肝源性糖尿病多尿、多饮、多食 不典型肝损害在糖尿病之后 之前血清胰岛素下降或正常 高胰岛素血症血磷下降不明显 明显糖尿病并发症多 少且轻肝损害轻
10、重,肝源性低血糖 50mg/dl,定义：各种肝病造成的低血糖。发生机制： 肝病时肝功受损，糖原储备不足，糖原 异生下降。 糖原代谢酶系统功能异常。 葡萄糖来源下降或消耗过多。,临床表现,决定于糖下降的速度、程度，原先有无脑血管病变急性：以植物NS症状为特点。亚急性：以精神错乱、行为异常为特点。慢性：CNS,周围NS广泛损害。,共同特点,空腹发作多，禁食、迟餐、限餐、增加肌肉活动均可促发。神经、精神症状明显。发作程度、频率常进行性加重与增多。随肝病治愈而消失。存在原发肝病症状与体征。,神经细胞 本身没有糖原储备。 不能利用循环中的游离脂肪酸作为能源。 其能量来源几乎完全直接来自血糖。低血糖对机体的影响以NS为主尤脑、交感N。低血糖持续6小时以上脑细胞损害为不可逆。,低血糖诊断注意点,缺乏特异性。低血糖症状不明显(原发病掩盖、服用药物抑制老年人)。,药物与糖代谢,升血糖药：糖皮质激素、利尿药(速尿、双克)、利福平、利血平、降压嗪、消炎痛、甲状腺素等。降血糖药：心得安、磺胺药、水杨酸盐等。引起尿糖假阳性药：水杨酸、吗啡、异菸肼、磺胺、维生素。,肾 糖 阀 值,血糖160180mg/dl,尿糖即阳性。肾性糖尿：肾糖阀值下降，肾小管再吸收糖能力下降。哺乳或妊娠时糖尿：乳糖尿。非葡萄糖尿糖：果糖、戊糖尿。食后糖尿：应激性糖尿：饥饿性糖尿：,Thank You,谢谢,
