1、抗生素分类及临床应用,内容提要,概述及概念,临床应用原则,抗生素分级管理,作用机制及分类,四川省抗菌药物临床应用,抗菌素=抗生素=消炎药？,抗菌药物,概念：抗微生物药，是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物包括：抗菌药、抗真菌药、抗病毒药对病原体（微生物、寄生虫及恶性肿瘤细胞）所致疾病的药物治疗，统称为化学治疗，简称化疗。理想的化疗药物一般应具备对宿主体内病原微生物或恶性肿瘤细胞有高度选择性的毒性，而对宿主无毒性或毒性很低，最好还能促进机体防御功能，参与抑制或杀灭病原体,名词解释,,抗生素的历史,1929年 英国 弗莱明-发现青霉素二战制备出青霉素1936年 磺胺 194
2、3年 中国 朱既明1944年 新泽西大学-链霉素1947年 氯霉素1948年 四环素1958年 万古霉素1980年 喹诺酮。,内容提要,概述及概念,临床应用原则,抗生素分级管理,作用机制及分类,四川省抗菌药物临床应用,抗生素作用机制,抗生素等抗菌剂的抑菌或杀菌作用，主要是针对“细菌有而人（或其它高等动植物）没有”的机制进行杀伤，有5大类作用机理：抑制细菌细胞壁的合成，导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡，以这种方式作用的抗生素主要是-内酰胺类抗生素。哺乳动物的细胞没有细胞壁，不受这类药物的影响。影响胞浆膜的通透性。与细菌细胞膜相互作用，增强细菌细胞膜的通透性、打开膜上的离子通道，让细菌内部的有
3、用物质漏出菌体或电解质平衡失调而死。以这种方式作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌肽等。与细菌核糖体或其反应底物（如tRNA、mRNA）相互所用，抑制蛋白质的合成细胞存活所必需的结构蛋白和酶不能被合成。以这种方式作用的抗生素包括四环素类抗生素、大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、氯霉素等。抑制细菌核酸代谢。阻碍细菌DNA的复制和转录，阻碍DNA复制将导致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍DNA转录成mRNA则导致后续的mRNA翻译合成蛋白的过程受阻。以这种方式作用的主要是人工合成的抗菌剂喹诺酮类（如氧氟沙星）。抑制细菌叶酸代谢抑制细菌叶酸代谢过程中的二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，妨碍叶酸代谢。因为叶酸是合
4、成核酸的前体物质，叶酸缺乏导致核算合成受阻，从而抑制细菌生长繁殖，主要是磺胺类和甲氧苄啶。,分类,(一)-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有-内酰胺环。近年来又有较大发 展，如硫酶素类(thienamycins)、单内酰环类(monobactams)，-内酰酶抑制剂(- lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。 (二)氨基糖苷类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。 (三)四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。 (四)氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。 (
5、五)大环内脂类：临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。 (六)糖肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，后者在抗菌活性、药代特性及安全性方面均优于前两者。 (七)喹诺酮类：包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、加替沙星等。 （人工合成） （八）磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、柳氮磺吡啶（人工合成） (九)硝基咪唑类：包括甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。（人工合成） (十)作用于G-菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。 (十一)作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、杆菌肽等. (十二)抗真菌抗生素：分为
6、棘白菌素类、多烯类、嘧啶类、作用于真菌细胞膜上麦角甾醇的抗真菌药物、烯丙胺类、氮唑类。(十三)抗病毒药：阿昔洛韦、阿糖腺苷、碘苷、更昔洛韦、拉米夫定、伐更昔洛韦、利巴韦林、金刚烷胺、干扰素、乙肝疫苗（十四）抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。 (十五)抗结核菌类：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等。 (十六)具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。,内容提要,概述及概念,临床应用原则,抗生素分级管理,作用机制及分类,四川省抗菌药物临床应用,抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理，基于有无抗菌
7、药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原体种类及药物敏感试验结构选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案,抗菌药临床应用基本原则,（一)品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者，可根据可能的病原菌及当地耐药状况选择用药。（二)给药剂量一般按各抗菌药物的治疗剂量范围给药，重症及药物不宜达的部位感染，宜高限剂量；单纯下尿路感染，多少药物尿液浓度高于血液浓度，可应用较小剂量如剂量范围的低
8、限。（三）给药途径轻中度 选择口服，好转并能口服应转口服，局部应用尽量避免，仅下列情况可先予注射给药不能口服或不能耐受口服明显可能影响药物吸收的情况所选抗菌谱合适但无口服剂型需在感染部位迅速峰以杀菌感染严重 发展迅速口服治疗依从性差,抗菌治疗方案制定原则,(四)给药次数(五)疗 程一般至体温正常、症状消退后72-96h，局部病灶至感染灶控制或完全消失。血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等长疗程。(六)疗抗菌药物的联合应用单一有效不联用；仅在下列情况时有指征联合用药病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一不
9、能控制严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染以及多重耐药菌或泛耐药菌感染需长疗程，易耐药毒性较大的抗菌药物,抗菌治疗方案制定原则,内容提要,概述及概念,临床应用原则,抗生素分级管理,作用机制及分类,四川省抗菌药物临床应用,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。,抗生素分级管理目录,抗生素分级管理目录,分级原则,一、分级原则（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级
10、医师可根据需要选用。（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。（注解：）职称：医师(chuji)；主治医师(zhong)-；副主任医师(fujiaos)；主任医师(jiaos)：处方权：执业医师资格证书,二、使用原
11、则与方法（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。（二）具体使用方法1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。4、下列情况可直接使用二级及以上药物。（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴发感染。,使用原则与方法,内容提要,概述及概念,临床应用原则,抗生素分级管理,作用机制及分类,
12、四川省抗菌药物临床应用,四川省抗菌药物临床应用整治实施方案,医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。 严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保
13、健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，特殊使用级抗菌药物使用率不超过7%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过4
14、0%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，特殊使用级抗菌药物使用率不超过8%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，特殊使用级抗菌药物使用率不超过4.5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。 儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，特殊使用级抗菌药物使用率不超过7%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，
15、急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，,（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。,医疗机构组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。 医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。医疗机构对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。,（十）落实抗菌药物处方点评制度,
