1、颅内压增高,华西医院神经外科毛伯镛 教授,概 述 颅内压的生理 颅内压增高的原因 病理生理 颅内压增高的类型 临床表现与诊断 处理,讲课内容提示,一、颅内压的生理,颅骨构成半密闭的颅腔 在颅腔内: 脑组织 脑脊液 血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅腔保持稳定的压力，称为颅内压（intracranial pressure, ICP )。 正常颅内压: 成人： 70200mmH2O (0.72.0 kPa) 儿童: 50100mmH2O (0.51.0 kPa),脑脊液循环示意图(动画),侧脑室脉络丛,三脑室,四脑室,蛛网膜下腔,室间孔,侧孔,正中孔,侧脑室脉络丛,室间孔,三脑室,大脑导水管,四
2、脑室,侧空,侧孔,正中孔,蛛网膜下腔,颅内压的调节 主要是通过脑脊液量的增减来实现 70mmH2O 脑脊液分泌 吸收 70mmH2O 脑脊液分泌 吸收 部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔 脑脊液总量约占颅腔体积的10% ,可以允许颅内增加的临界容积约5% 静脉血被加快排到颅外组织,颅内压持续地超过 200 mmH2O时，称为颅内压增高(increased intracranial pressure)。 颅内压增高时上述生理调节能力丧失 颅内压增高的多少与颅腔内容物体积增长的速度和程度有密切关系，体积增加越多越快，颅内压增高就越显著,二、颅内压增高的原因,颅内压增高的原因,1.颅内占位病变使颅内空间
3、相对变小: 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿2.颅腔内容物体积的增大：脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、脑血流量增加使颅内血容量增多3.先天性畸形使颅腔的容积变小:狭颅症、颅底凹陷症,颅中窝底脑膜瘤,硬膜外血肿,脑水肿,脑血管畸形,脑脓肿,大脑发育不全,脑包囊虫 脑包虫,脑血吸虫 脑肺吸虫,高血压脑出血,海绵窦血管瘤,脑积水,外伤性海绵窦动 静脉瘘,三、病 理 生 理,（一）影响颅内压增高的因素,1.外因素: 气压的高低含氧量的多少二氧化碳的浓度2.内因素: 年龄:小儿颅缝未闭老年人脑萎缩 肥瘦: 肥胖者颅内压常偏高 血管病变: 其血管调节机能较差 全身内环境的失调: 氧分压二
4、氧化碳分压酸硷度尿毒症酮血症血红蛋白浓度,3.病变扩张的速度: 500 400 300mmH2O 200 100 体积增加 1 2 3 4 5 6 7 8,颅内压,4.病变部位：中线或后颅窝病变常堵塞脑脊液循环通道而发生梗阻性脑积水，加重颅内压增高。靠近颅内大静脉窦的病变可早期出现颅内压增高的症状。5.伴发脑水肿的程度:炎症性病变，如脑寄生虫、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿 等，均伴有较明显的脑水肿而使颅内压增高。,1.对脑血流量的影响： 平均动脉压（mSAP） 颅内压（ICP） 脑血流量（CBF）= - 脑血管阻力（CVR） 平均动脉压颅内压 又称为脑灌注压（CPP） 脑灌注压（CPP） 脑血流
5、量（CBF）= - 脑血管阻力（CVR）,（二）颅内压增高的后果,2.脑疝: 见脑疝章节 3.脑水肿: 血管源性脑水肿 见于脑损伤、脑肿瘤病变初期 细胞毒性脑水肿 见于脑缺血、脑缺氧的初期 4.胃肠功能紊乱: 出现呕吐、胃、十二指肠出血、溃疡和穿孔，与丘脑植物神经中枢功能紊乱有关 5.神经性肺水肿: 510%的急性颅内压增高病人可出现，表现为呼吸急促、痰鸣、大量泡沫状血性痰液 6.柯兴(Cushing)反应: BP，脉压增大， R ，P的特征性改变，多见于急性颅内压增高,你知道吗？,四、颅内压增高的类型,按病因不同分为: 1. 弥漫性颅内压增高：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水 2.
6、 局灶性颅内压增高：多因局限性扩张性病变引起，由此而产生的压力差，致使脑组织和 或 中线结构移位，出现神经功能障碍，重者可发生脑疝。 根据病变发展的快慢不同分为: 1. 急性颅内压增高：外伤性颅内血肿、高血压脑出血 2. 亚急性颅内压增高：恶性脑瘤、转移性脑瘤 3. 慢性颅内压增高：颅内良性肿瘤,五、临床表现与诊断,引起颅内压增高的疾病,1 颅脑损伤:颅内血肿、脑挫裂伤伴脑水肿2 颅内肿瘤：出现颅内压增高者约占80%3 颅内感染：脑脓肿、化脓性脑炎、结核性脑膜炎4 脑血管疾病：颅内动脉瘤、动静脉畸形5 脑寄生虫病：脑囊虫病、脑包虫病、脑血吸虫6 颅脑先天性疾病：狭颅症、先天性脑积水、颅底凹陷症
7、7 良性颅内压增高（假性脑瘤综合征）8 脑缺氧：心跳骤停、呼吸道梗阻、麻醉意外,颅内压增高“三主征” 头痛 常见症状特点是早晨及晚间出现较多, 其程度随颅内压增高而进行性加重 呕吐 典型者呈喷射状，与饮食无关 视乳头水肿 是颅内压增高的重要客观体征,正常眼底,水肿,其他症状： 一侧或双侧外展神经不全麻痹、复视 阵发性黑蒙、头晕、 猝倒、意识障碍 头皮静脉曲张 脉搏续缓 小儿可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、囟门隆起 头颅叩诊呈破罐声、头皮和额眶部浅静脉扩张,1.腰椎穿刺采取脑脊液作化验和测定压力如果客观体征已明显的颅内高压病人进行腰椎穿刺有导致脑疝的危险,应为禁忌操作时应注意掌握控制压力的方法,2
8、.头颅线摄片 提示颅内压增高的征象： 颅缝裂开 脑回压迹加深 蛛网膜颗粒压迹增大加深 蝶鞍扩大，鞍背及前后床突吸收破坏 颅骨的局部破坏或增生，钙化松果体的移位，病理性钙斑等可提示病变的性质和部位,3.CT、MRI/MRA是目前最常用的高科技检查技术，具有安全、准确、无创伤的特点，大大提高了颅内压增高的检出率 检查方法选择：只行平扫：急性脑内出血、急性颅脑外伤、脑积水等平扫+增强：脑瘤、脓肿、脑梗塞,介入治疗后,4.脑血管造影主要用于诊断疑有脑血管疾病的检查传统的经颈动脉穿刺造影已很少用目前趋向作全脑血管造影（DSA），但费用较高，且具有一定创伤和危险性,DSA检查椎动静脉血管畸形,六、处 理,
9、1.一般处理 观察T、P、R、BP、意识、瞳孔变化的动态过程 颅内压监测 保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎 补液量以维持出入液量为主，避免补液过多 维持电解质及酸硷平衡 保持大便通畅，不要用力排便，切忌高位灌肠 意识差及咯痰困难者应及时作气管切开术 及时作去病因治疗,2.去病因治疗 切除颅内占位病变，力争作根治性切除 脑脊液分流术 脑室-腹腔分流 （V-P手术） 脑室-心房分流（V-A手术） 发生急性脑疝时，应作紧急外科处理,3.降颅内压治疗 适用于暂未明确病因的颅内压增高或一时尚无法处理的病例 选用脱水利尿剂： 双氢塞嗪 2050mg 3次/d 乙烯唑胺 250mg 3次/d 速尿 2040m
10、g 3次/d 20%甘露醇 250ml 快滴 24次/d 20%尿素 200ml 静滴 24次/d,4.应用激素 减轻脑水肿，缓解颅内压增高，可用： 地塞米松 510mg I.v. 23次/d 氢化可的松 100mg I.v. 12次/d 强的松 510mg 口服 13次/d,5.冬眠低温疗法可以降低脑的新陈代谢率，减少脑组织氧耗，防止脑水肿的发生和发展，对降低颅内压亦起一定作用 在有条件的医院，采用亚低温治疗技术，具有更好的临床效果,冰帽,冰袋,6.脑脊液外引流 有颅内压监测的 病例，可经脑室管放出少许脑脊液，以缓解颅内压 增高,7.巴比妥治疗 大剂量戊巴比妥 或硫喷妥纳可降低脑的代谢，减少
11、氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，多数病人的颅内压得以降低 初次剂量35mg/kg 有效血浓度2535mg/L 发现颅内压有回升时即应增补剂量，可按照23.5mg/kg计算,8.辅助过度换气 用呼吸机等机械方法增加病人的肺通气量，目的是使体内CO2排除。动脉血CO2 分压每下降0.13kPa(1mmHg),可使脑血流量递减2%, 从而使颅内压相应下降,9.抗感染治疗合理使用抗生素用于控制颅内感染和防止继发感染10.对症治疗镇痛剂 禁忌用吗啡、度冷丁止痛，以免引起呼吸中枢抑制而促使病人死亡 抗癫痫治疗,急性脑疝 解剖学基础 脑疝形成的原因 病理 临床表现 处理,一、解剖学基础,大脑镰和小脑幕将颅腔分为
12、三个分腔 幕上腔容纳左右大脑半球，小脑、桥脑及延脑位于幕下腔 中脑和动眼神经在 小脑幕切迹处通过，海马回、钩回及中脑的外侧面与其相邻,MRI矢状位显示 延髓在枕骨大孔处与脊髓相连 小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔的后缘相对,MRI显示小脑幕中段水平 A 大脑脚 B 中脑 C 小脑山顶 D 小脑半球 E 小脑幕切迹 F 颞叶海马回箭头示中脑导水管,二、脑疝形成的原因,颅腔内某一分腔有占位病变时压力高于邻近分腔，脑组织从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，称为脑疝。,颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可以引起脑疝，病变在幕上者引起小脑幕切迹疝；在幕下者引起枕骨
13、大孔疝。 引起脑疝常见的病变有： 各类颅内血肿 各种颅内肿瘤 颅内脓肿 颅内寄生虫病,四、病 理,移位的脑组织推移并压迫脑干，引起继发性脑干损害 在小脑幕切迹周围的结构受牵拉与压迫而产生症状，如动眼神经麻痹 脑干对侧被推挤到小脑幕切迹游离缘上，产生病变侧的偏瘫 病变堵塞小脑幕切迹和枕骨大孔，使脑脊液循环通道受阻，加重颅内压增高 脑干受压较久，血管牵拉受压，基底动脉的穿通支被拉断引起脑干内出血、软化 大脑后动脉严重受压可致枕叶皮层梗死,五、临 床 表 现,颅内压增高症状： 其程度较脑疝前更为显着,并有烦躁不安意识改变： 进行性加重,表现为嗜睡、浅昏迷直至昏迷。小脑幕切迹疝出现意识障碍时，一般都有
14、一个过程，应该在意识障碍改变的早期，尽快明确诊断，及时处理。,瞳孔改变,运动障碍,病变对侧瘫痪 病理反射 +,同侧瞳孔散大光反应,去大脑强直发作 头颈后仰、四肢挺直、躯背过伸、呈角弓反张状，是脑干严重受压的特征性表 现,特征性生命体征紊乱：,枕骨大孔疝的特点： 表现为剧烈头痛，频繁呕吐 生命体征紊乱 颈项强直、疼痛 其特点是意识改变出现较晚，没有瞳孔改变而发生呼吸骤停,大脑镰下疝的特点 引起病侧大脑半球内侧面受压脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状,六、处 理,侧脑室外引流术 可以在短期内有效地降低颅内压暂时缓解病情。 对有脑积水的病例效果特别显着,脑脊液,脑脊液分流术 适用于脑积水的病例，根据具体情况可选用 脑室-脑池分流术 脑室-腹腔分流术 （V-P） 脑室-心房分流术（V-A）,减压术 小脑幕切迹疝时可作颞肌下减压术 枕骨大孔疝时可作枕下减压术 由于术后大量脑组织膨出，损害 脑功能，非迫不得 已不宜采用,内减压术 剖颅术中遇到大量脑组织溢出，无法关闭颅腔时，不得已而作部分脑组织切除以达到减压的目的。是一种终极方法，是为了挽救病人生命所采取的最后的外科措施。,Thank You ！,
