1、感染性休克早期目标治疗,兰州军区总医院急救中心&重症医学科 李新宇,肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天；肛周脓肿、严重脓毒症、感染性休克、MODS（呼吸、循环、凝血、肝、肾）,Is a complex condition-often life threateningAffects 750,000 patients in the USAccounts for 215,000 deaths Costs $16 billion/yearMortality 40-60%,流行病学,Sepsis,SIRS w/ presumedor confirmed infection,Severe
2、Sepsis,Sepsis with 1 sign of organ failure: Refractory Hypotension Renal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosis,SEPTICSHOCK,16.5%,25.4%,69.1%,PRIMARY SOURCES:PneumoniaUrinaryAbdomen or Surgical wound,脓毒症及内毒素血症,全身血管扩张及急性肾功能不全,液体摄入过多,肺水肿、组织缺氧,机械通气,感 染,急性呼吸窘迫综合征,多器官功能障碍,组织间液增多,死亡率8090,白
3、蛋白渗出增多,静水压改变,感染性休克的血液动力学特征,属于分布性休克分布性休克中最常见的类型血管收缩舒张功能异常导致的休克血管容积明显增加，血容量分布到异常部位！临床分型低前负荷型正常前负荷型取决于前负荷状态，与致病菌种类无关！,感染性休克的血流动力学分型,发病机制,发病机制,发病机制,病理生理,体循环阻力降低NO和炎症介质的暴发释放血管扩张和通透性增加心输出量增加心肌收缩力下降，但早期（前负荷充足的前提下）CO代偿性增加心功能抑制往往被掩盖，临床容易忽略休克后期心肌抑制明显部分患者心脏顺应性降低，CO明显降低组织灌注障碍和组织缺氧,诊断,临床诊断有明确的感染灶有全身炎症反应存在SBP90mm
4、Hg，或较基础值下降40mmHg，经积极液体复苏后（20-40ml/kg）后血压无反应，或需血管活性药维持伴有器官低灌注，如尿量30ml/kg或有急性意识障碍等血培养可能有致病微生物生长,诊断,血流动力学诊断体循环阻力下降心输出量正常或增高肺动脉压力升高有创血流动力学监测有时很重要合并心功能衰竭感染性休克肺动脉漂浮导管或PiCCO导管,诊断,病原学诊断明确感染部位重症肺炎是常见原因中枢神经系统感染腹腔、盆腔及尿路感染皮肤软组织感染感染原培养革兰染色,实验室检查与监测,常规化验血气、乳酸监测很重要心电图、胸片静脉通路有创监测,治疗,SSC2008指南,6小时复苏集束化治疗,确诊严重感染立即开始并
5、在6小时内必须完成血乳酸测定留取病原学标本急诊3小时，ICU 1小时内开始广谱抗生素治疗立即液体复苏(EGDT)血管活性药使用感染原控制,早期目标指导的液体复苏治疗（EGDT）,TARGET,里程碑式的研究：Early Goal-directed Therapy（EGDT）,EGDT,EGDT,EGDT,SevereSepsis,When to Begin EGDT,EGDT 明显降低Severe Sepsis/Septic Shock的死亡率；但死亡率仍很高；EGDT中的许多问题尚不十分清楚；EGDT中的许多环节尚有改进的余地；,Refinements of EGDT,Refinements
6、 of EGDT,Assessment of Volume Status,Fluid Titration to MAP,Vasopressor Titration to MAP,强心+缩血管 高剂量多巴胺任何剂量的去甲肾上腺素中至高剂量的肾上腺素,容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌力药；容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺；儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整；现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多少尚不得而知；Cohort 回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76
7、mmHg另一研究：不同目标血压（65 mmHg vs 85mmHg），灌注指标改善，但无其它益处。,Vasopressor Titration to MAP,重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”；失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素：PPV：28%12%MAP：83mmHg 153mmHgCO：1.98l/min 3.08l/minpH：7.29 7.24碳酸氢盐：18.0 15.8本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而使组织灌注恶化。间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助。,Vasopressor
8、Titration to MAP,The Goal: Tissue Perfusion,24小时管理集束化治疗,小剂量糖皮质激素200-300mg/day氢化可的松q6h，7day强化胰岛素治疗8mmol/L重症患者活化蛋白C的使用机械通气患者限制平台压30cmH2O小潮气量、最佳PEEP、适时RM,24小时管理集束化治疗,其它支持治疗镇静、控温内环境稳定肾功能支持CBP营养支持免疫调理及其它治疗过度炎症反应与免疫功能低下同时存在,Other Issues,病 历1,阿某，女，21岁。因“脐周阵发性疼痛、腹胀、恶心、呕吐”来我院急诊。2天前有受凉病史及上感症状，1天前有不洁食物饮食史。既往痛经
9、史。,入院时Temp.37oCRR40/minHR 130 beats per minuteBP70/40mmHgSpO295% （6L/min）,血气分析：PH 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg，HCO3-3mmol/L，BE测不出血常规：WBC 34.47109/L，RBC 5.21012/L，PLT 415109/L，N% 86.3%肾功能：Cr197mol/L，BUN 12.5mmol/L肝功能：谷丙48U/L ，谷草：49u/L离子：钾 6.7mmol/L乳酸：？,妇科B超：盆腔积液腹腔B超：肝胆胰脾未见异常腹部平片、胸部平片：未见异常急诊诊断？,脓毒症脓毒
10、性休克,急诊诊断,5%NaHCO3静滴（100ml）初始补液（1000ml晶体）抗感染（哌拉西林舒巴坦钠）转入ICU,急诊初始治疗,转入ICUTemp.37.6RR21/minHR 147 beats per minuteBP101/49mmHgOU 减少查体：意识清，精神差，四肢末梢冰凉，脐周及下腹部轻度压痛，无肌卫，反跳痛，肠鸣音活跃血气：PH 7.18，PCO2 18mmHg，PO2 168mmHg，HCO3- 6.7mmol/L，BE -19.7mmol/L，SaO2: 99%乳酸：7.7mmol/L,普外科会诊妇产科会诊,转入诊断？,病史全身炎症反应危险因素感染因素,诊断分析？,脓毒
11、性休克严重脓毒症多脏器功能障碍,转入诊断？,1.液体复苏（恢复组织灌注，维持正常氧供需平衡）2.加强抗感染（经验治疗，广谱用药）1小时内3.纠正凝血（输血浆）4.加强各脏器功能保护（清除炎症介质，支持并保护脏器功能）5.寻找感染源（血、便）使用抗生素之前,转入治疗,液体复苏 输入液量 7855ml 晶体液 3600ml 胶体液 1000ml 血浆 400ml 浓缩红细胞 400ml 排出液量 3745ml,血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,体温变化表,03-07-2010,03-07-2010,03-08-2010,感
12、染源？,粪便常规：潜血（-）；白细胞1-2/HP血培养、便培养：（-）,感染源？,盆腔感染？！,病例2,女性，32岁主诉：畏寒、四肢发抖伴气短30分钟病史：上感发热3天，过劳，声嘶，纳差，自服感冒药；既往史、个人史、家族史无特殊。07年12月23日0时10分就诊，背入抢救室。首次生命体征：T：38.3、P 98次/分、R 28次/分、BP 150/75mmHg查体：神志：清谵妄心、肺、腹（-）神经系统（-）,四肢颤抖查体不配合！,0:10-1:00 发生的事情医生：问病史、查体、开检查单、上级医生及神内、心内会诊（搞不清楚什么问题）诊断：药物过敏？癔病？非那根、地米、安定、硝甘、平衡盐护士：氧
13、疗、监护、建静脉通道、标本送检（血尿常规、生化）、做ECG（窦速）、再没测体温！病人：HR：98170次/分；R：28-30次/分；BP：135-155/70-75 mmHg家属：越来越急躁！,1:00-4:30 发生的事情病人：生命体征T 41.5、HR 180130次/分、R 28-32次/分、BP 150/75 60/20 120/80mmHg神志谵妄昏迷瞳孔：正常固定，光反射消失其它大量出汗（3000ml/h）粘膜干燥肢端厥冷,0点30分检验结果,0点30分检验结果,0点30分检验结果,0点30分ECG结果,1:00-4:30 发生的事情医护人员：抗休克补液4000ml血管活性药降温物
14、理降温药物降温：冰盐水+扑热息痛灌肠保护器官功能抗介质损伤乌司他丁依达拉奉活血化瘀血必净,2点检验结果,2点检验结果,2点检验结果,乳酸监测结果2:00 6.7 mmol/L3:00 9.1 mmol/L4:00 8.1 mmol/L9:00 3.7 mmol/L,4:30-11:30 发生的事情病人：休克逐渐纠正HR 110次/分、BP 60/20 120/80mmHg肢端温暖神志昏迷清醒瞳孔：光反射恢复正常体温得到控制T 37.5但是呼吸越来越快缺氧越来越严重,6点检验结果,6点检验结果,6点检验结果,6点胸部CT结果,4:30-11:30 发生的事情医护人员：从充分扩容过渡到控制液体入量利尿保护器官功能无创机械通气抗凝治疗维持内环境稳定转ICU继续治疗,明确诊断：肺部感染全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（SEPSIS）脓毒症性休克（SEPTIC SHOCK）严重脓毒症（SEVERE SEPSIS）低血容量休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）凝血功能紊乱（早期DIC）,Thanks for attention!,
