1、五、腰大肌肌沟阻滞、椎间加十字阻滞治疗腰腿痛,（一）、腰腿痛的原因肌肉、骨骼、关节疾病引起的疼痛 肌、骨的变性改变：腰椎退行变、骨质增生、DlSC等 外伤：骨折、脱臼、肌腱的断裂等 炎症：风湿病、感染性关节炎、痛风等 肿瘤：骨肿瘤、软组织的肿瘤神经性疼痛，因脊髓神经受侵犯而引起者如下,因机械性原因而受压：脊椎、脊柱的变形、变性，椎间盘突出骨折、脱臼、肿瘤所致的神经受压神经的外伤、牵引、切断、撕脱神经炎，外伤后神经炎肿瘤血管性疼痛；动脉性：栓塞、痉挛、外伤、硬化；静脉性、炎其他脏器引起的关连痛；骨盆内脏、腹部内脏所致的关连痛,（二）坐骨神经痛,概念： 由各种原因引起坐骨神经原发性或继发性损害。疼
2、痛沿坐骨神经走行及其分布区的综合征。病因： 对坐骨神经的机械性压迫或外伤。神经炎：铅中毒，酒精中毒，糖尿病，维生素B1缺乏症等代谢障碍。由其他疾病波及到坐骨神经的牵涉痛。症状： 从钝痛至电击样痛，腰部较弱，大腿，小腿疼痛剧烈，疼痛性质为持续性，时有发作性加剧，直腿抬高阳性。可因咳嗽、喷嚏、用力、排 大便时疼痛加剧。安静卧床休息时减轻，下肢酸痛、 跟腱反射消失或减弱（L5），膝腱反射（L2-4）消失。治疗： 腰大肌肌沟阻滞, 腰部硬膜外阻滞, 局面麻药局部浸润, 镇痛药, 其他疗法：温热、按摩电针，紧身裤衣，卧硬板床。,（三）腰大肌肌沟阻滞治疗腰下肢痛,前言：腰大肌肌沟阻滞，系用后入接近法将穿刺
3、针的针尖刺入腰大肌肌沟，使注入的局麻药沿该肌沟扩散，从而阻滞股外侧皮N、股N生殖股N、闭孔N及腰骶丛有关的各神经。1976.chyen,作为髋关节、大腿等下肢手术的麻醉方法1977.严相默，作为腰腿痛治疗方法，用于疼痛临床，80中华医学杂志81日本麻醉,解剖结构：前后缘：腰大肌和腰大肌筋膜，内缘：腰椎椎体，后方：同水平腰椎横突、横突间韧带及肌肉和腰方肌。穿刺点水平上腹后壁的层次由后前：皮肤、皮下组织、浅层腰背筋膜、骶棘肌、深层腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌沟。腰大肌由筋膜鞘包被下肢：大部由腰丛、骶丛支配。L4水平上腰大肌肌沟内有：外：股外侧皮N（L23） 前：股N（L24），闭孔N（L12
4、）、生殖股N（L12），内：腰丛、坐骨N，后：骶丛分支,操作方法：体位：侧卧位和俯卧位。以侧卧为最常用，患侧在上微屈膝弯腰穿刺点：L34间隙间隙尾侧3cm、旁开5cm，用L字尺标穿刺方法：7号长针衔接5ml装盐水注射器垂直进针，有抵抗消失，即为腰大肌筋膜而入间隙，进针深度7.2cm。注入空气20ml ,而后注入1.5%利多20ml，保持原体位10，平卧休息1.52h。持续法：17G Touhy针，置入导管。,适应证： 腰腿痛坐骨神经痛：DISC、变形性脊椎病、骨质疏松、膝痛 下肢血栓性脉管炎、末稍循环障碍、酒精性神经炎 髋关节痛：股骨头骨折、术后疼痛、变形性髋关节病、风湿性关节炎 带状疱疹：L
5、14区域HZ 下肢手术时的麻醉 反射性交感神经萎缩症 癌转移性下肢痛如宫颈癌术后下肢痛 胶原酶溶盘术后下肢顽痛,并发症：血管穿刺和血肿神经损伤：偏向内侧时易致硬外、蛛下腹腔穿刺感染,（四）股神经痛,病因： 原发性多为炎症或炎症性反应；继发性常为腰椎间盘突出，退化性腰椎病，结核，肿瘤，损伤，盆腔肿瘤，感染中毒，糖尿病性神经根炎。症状： 疼痛部位在腹股沟区，股前向小腿内侧放散，下腹部会阴部也发生疼痛，根性操作时上腰部也有疼痛。压痛点：腹股沟韧带中1/3，股动脉外侧，膝内侧，内踝后足内缘，腰背肌紧张。俯卧位直腿伸腿试验，屈膝试验时股前痛，腰丛受损者下腹痛重，根性痛始于上腰部，屈颈试验阳性。股神经分布
6、区感觉过敏或减退，跳跃、蹲坐动作困难。诊断： 根据病史，体征、检查结果来诊断，须弄清致痛原因。治疗： 股神经阻滞。病因性治疗。药物治疗。针刺，理疗。,（五）股外侧皮神经痛,病因： 股外侧皮神经在腹肌沟韧带或穿出大腿阔筋膜时受局部组织纤维化紧缩压迫。腰椎退行性改变。下肢静脉曲张。症状： 大腿外侧皮肤疼痛。髂前上棘内侧及沿着下方有压痛点。股外侧皮肤有局限性感觉减退。多数为一侧性起病有急有缓。中年以上年龄带好发。诊断： 没着股外侧皮神经及分布区的疼痛，感觉异常，压痛感觉障碍为诊断依据。必要时行X线片及盆腔脏器检查，排除器质性病变。治疗： 股外侧皮神经阻滞。,（六）腰痛（low back pain，L
7、BP）,原因：原因如同腰腿痛，已前述。特点：钝痛，来自深部组织的深沉的疼痛。 急性腰痛来自腰扭挫伤、突发性、各方向的运 动受障碍。 体位：平卧缓解、坐位负重疼痛加剧。 咳嗽、喷嚏、用力加腹压时疼痛变强根性疼痛； 有分节性疼痛、感觉障碍、立位痛轻、沐浴更 痛DISC、脊髓肿瘤,腰扭挫伤原因：椎间盘损伤、后小关节的亚脱臼、韧带损伤，初期无症状，只有因痛而运动受限、腰背肌反射性挛缩，12W后出现该部疼痛。椎间盘性疼痛：呈慢性、反复性、痛轻、界线不清楚、有深部重压感、因活动而恶化、安静变轻，起床有不舒感前屈或复位时疼痛。椎间关节性腰痛：起床时腰变硬，过一段时间后减轻，动作开始腰痛，无准备的扭腰时剧烈，
8、伸腰时恶化，反复性操作时减轻。,肌筋膜性腰痛：受脊髓神经后支的支配而起，后支穿过筋膜的部位受炎症性刺激、压迫、退行变所致，出现肌紧张亢进、硬结压痛，向肌f方向伸展运动时，出现紧张、疼痛，局麻使之改善。神经源性腰痛：马尾肿瘤时发生，慢性进行性为特征，有时恶化缓和，囊性时容积变小所致。双侧、单侧性腰痛、下肢痛脊椎运动受限腰背肌紧张，咳、喷嚏根性腰痛，安静根性腰痛：腰下肢均痛，单侧性为主，感觉异常，麻木、肌力膝及下肢间歇性跛行，咳嚏大便时痛剧。,椎管狭窄性腰痛：像马尾神经性、间歇性跛行症一样，出现站立行走时强痛、双下肢麻木、感觉异常从脚尖向大腿移动，又传至脚趾，容易疲劳，有重压感，行走时蹲坐休息变轻
9、又可走路。作者的病例观察：表1、2、3,引自：严相默Recent Treatment of low Back Pain The Journal of The Korem Pain Society,1995,8(2):227,引自：严相默，Recent Treatment of low Back Pain.The Journal of the Korean Pain Society,1995,8(2):227,引自：严相默，Recent Treatment of low Back Pain.The Journal of the Korean Pain Society,1995,8(2):227,
10、(七)椎间阻滞加“十”字型阻滞治疗腰痛作者从70年代起应用获良效，命名为“严相默氏椎间阻滞十字法” yans Intervertebral block“+”Type block(yans IVB+TB)作者1992,First Japanese-Chinese Joint Pain Clinic Symposium(Sapporo,Japan)发表论文。作者1993，IASP 7th World Congress on Pain(paris,France)作者1995，The Journal of the Korean Pain Society,8(2):225234教育讲座。,椎间阻滞“”字
11、型阻滞适应证腰痛病（症）：含椎间盘突出症闪腰（惊腰，腰），含扭挫伤所致骨质增生、腰椎退行变所致腰痛椎间关节综合征（Facet Joint syndrome）急性腰骶痛强直性脊柱炎驼背,椎间隙阻滞十字型阻滞操作方法体位：侧卧、选择最痛的腰椎间隙，一般L23、L34、L45穿刺点局麻，一般05%Procain来浸润。强直性脊：颈胸腰1/2穿刺针用7号或9号（2022Gauge）9cm长针针尖达黄韧带，但不穿入。在黄韧带、棘间L、棘上L各2ml药物：1%利多4ml+泼62.5mg（2ml），上述间隙依次注入十字型阻滞：L34或L45选一处，向头、尾、左、右皮下肌肉内用 0.5%利多浸润,评论：作者观察156例，治愈71.8%，好转24.4%，无效3.8%；优良 率96.2%，详见下表,Thank you for your attention,Thank you for your attention,
